BÖBREK NAKLİ

GİRİŞ

Böbrek yetmezliğinin en iyi ve başarılı tedavi yöntemi böbrek naklidir (1). İlk başarılı böbrek nakli, 23 Aralık 1954’de Amerika Birleşik Devletleri’nde, Boston Peter Bent Brigham Hastanesi’nde Joseph Murray ve ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu ameliyatta ikiz kardeşinden alınan böbrek, bir böbrek hastasına nakledilmiştir. Doktor Murray bu çalışmasından dolayı daha sonra tıp alanında Nobel ödülü kazanmıştır (2).
Böbrek nakli operasyon tekniği Küss ve arkadaşlarının operasyon tekniğinden sonra büyük değişiklikler göstermemiştir (3). Naklin başarılı olmasını sağlayan ekibin tecrübesi ve temel olarak nakil sonrası böbreğin vücutta kalabilmesi için verilen ilaçlardır (4). Vücudumuz kendine ait olmayan ve dışarıdan yerleştirilmeye çalışılan herhangi bir maddeyi (böbrek nakli olayında kadavradan veya canlıdan alınan böbrek) reddetmeye (atmaya) çalışır. İşte bu sebeple nakil sonrası hergün belli ilaçların alınması ve düzenli olarak kontrollere gelinmesi gereklidir (5).

Eğer nakil başarısız olursa diyaliz yöntemime (hemodiyaliz veya periton diyalizi) tekrar geri dönebilir miyim? Tekrar nakil olabilir miyim?

Naklin herhangi bir sebeple başarısız olması durumunda rahatlıkla önceki diyaliz yöntemine dönmek mümkündür. Belirli tıbbi şartların yerine getirilmesi koşuluyla yeniden nakil de rahatlıkla gerçekleştirilebilir.

Böbrek nakli, hemodiyaliz ve periton diyalizinden daha başarılı bir tedavi yöntemidir. Buradaki başarı hem yaşam kalitesinin diyaliz yöntemlerine göre çok daha iyi olması, hem de diyalize göre nakil hastalarının yaklaşık üç kat daha uzun yaşamalarıdır (6,7). Ekonomik anlamda da böbrek naklinin maliyeti diyalize göre yaklaşık üç kat daha ucuzdur (8).

Böbrek Naklinin Yararları:

Doktorum böbrek nakli olursam, daha uzun yaşayacağımı söyledi. Bunun sebebi ne olabilir?

Hiç şüphesiz son dönem böbrek hastaları için böbrek nakli, en iyi tedavi yöntemidir. Diyaliz yöntemleri (hemodiyaliz veya periton diyalizi) en iyi şartlarda sağlıklı bir insanın iki böbreğinin yaptığı işin % 5’ini yapabilir. Başarıyla nakledilen böbrek ise bunun 10 katını ( sağlıklı bir insanın her iki böbreğinin yaptığı işin % 50’si ) sağlar.
Naklin, böbrek yetmezlikli hastalara sağladığı en büyük yararlardan biri “diyalizden kurtulmaktır”. Nakledilen böbrek iyi çalıştığı sürece, haftanın en az üç gününü geçirmekte zorunlu olduğunuz uzun ve sıkıcı diyaliz saatleri, son derece sıkı sıvı ve diyet kısıtlamaları, “kan yapıcı” EPO iğneleri ve çeşitli ilaç kullanımı gibi birçok zorunluluk, geçmişte bir anı olacaktır.

Nakil hastalarının çoğu kendilerini diyalizde olduklarından çok daha enerjik ve iyi hissederler. Birçoğu daha önce yapamadığı işini yapabilecek hale gelirken, iş bulma şansları da diyaliz hastalarına göre daha yüksek olmaktadır. Çoğunun, diyaliz dönemine oranla cinsel hayatında belirgin düzelme görülür, bayan hastalar daha kolay hamile kalabilip sağlıklı çocuklar dünyaya getirirler (9).

Referanslar:

1. Michael Abecassis et al. Kidney Transplantation as Primary Therapy for End-Stage Renal Disease: A National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI™) Conference Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Mar; 3(2): 471–480.
2. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, et al. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA. 1956;160:277.

3. Kuss R, Teinturier J, Milliez P. Quelques essais de greffer rein chez l’homme. Mem Acad Chir. 1951;77:755.
4. G. Garcia-Garcia et al. The global role of kidney transplantation
Indian J Nephrol. 2012 Mar-Apr; 22(2): 77–82.

5. A Yavuz, M Tuncer, O Erdoğan, A Gürkan, R Cetinkaya, SH Akbaş, …Is there any effect of compliance on clinical parameters of renal transplant recipients?
Transplantation proceedings 36 (1), 120-121

6. Wolfe R, Ashby V, Milford E. et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first deceased-donor transplant. N Engl J Med 1999; 341: 1725–1730.

7. Gill JS, Tonelli M, Johnson N. et al. The impact of waiting time and comorbid conditions on the survival benefit of kidney transplantation. Kidney Int 2005; 68: 2345–2351.

8. Laupacis A, Keown P, Pus N. et al. A study of the quality of life and cost-utility of renal transplantation. Kidney Int 1996; 50: 235–242 .

9. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Browne S, Jadhav D. et al.Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 2011;11(10):2093–2109.

ORGAN NAKLİ HAKKINDA ŞEHİR EFSANELERİ

Böbrek kaçıran mafyalar:

Bu tamamen insanları organ naklinden soğutmayı hedefleyen bir şehir efsanesidir. Dünyada şu ana dek polis kayıtlarına geçen bu şekilde hiçbir olay yoktur. Unutulmamalıdır ki organ nakli ciddi hastane yatırımı ve altyapı gerektiren bir operasyondur.

Organ bağışı dinen sakıncalıdır?

Tüm dinler insanı yaşatmayı ve iyiliği öngörür. Bu sebeple bütün dinlerde organ bağışı teşvik edilir.

Yakınlarının bağışladığı organlar torpille mi dağıtılıyor?

Bağışlanan tüm organlar hiçbir insan müdahalesi olmaksızın Sağlık Bakanlığı’nın bilgisayarlarında hastaların objektif ve açıkça ilan edilen puanlamalarına göre dağıtılır. Hiçbir torpil ve kayırma yoktur. Organ nakil süreci ve sonrası bakanlıkça denetlenir.

Organlarını verme yarım olursun:

Bir insanın bilimsel bir araştırmadan sonra böbreklerinin birini vermesi 1954 yılından beri tüm dünya tıbbınca kabul edilmiş bir uygulamadır. 5000 civarında ve dünyada en çok organ nakli hastası hazırlayan ve takip eden bir hekim olarak yakınlarımıza böbrek vermenin hiçbir mahsuru olmadığını rahatlıkla söyleyebilirim. Öyle olmasaydı bu konu sizce hiç kullanılmaz mıydı. Kaldı ki yakınına böbrek vermek isteyen birçok 50 yaş ve üstü birçok insan aslında tek böbrekli olduğunu bizim araştırmalarımız sırasında öğrenmektedir.

Organ nakli olursan ileride kanser olursun:

Bu sav da çok eski bilgilere dayandırılarak hastalar organ nakli olmasın diye kullanılan bir araçtı. Geçenlerde yaptığımız ve uluslararası yayınlanan bir çalışmamızda 4000 nakil hastamızın 10 yılı aşkın takiplerinde kanser gelişim oranının yeni kullanılan ilaçlarla birlikte genel toplumdan farklı olmadığını (nakilde % 0.7, genel toplumda % 1.5 civarı) saptadık. Böbrek nakli ilaçları kanser yapmaz.

Nakledilen organ taş çatlasa 5 yıl gider:

Bu konuda nakledilen böbreğin ömrünün 5 yıl, 10 yıl olduğu gibi şehir efsaneleri dolaşmaktadır. Başarılı bir böbrek nakli hastasında ilaçlar düzenli kullanılır ve hasta kontrollerini aksatmaz ise hastanın ömrü kadar böbreği de ona eşlik eder. Unutmayın insan yaşlanır böbrek yaşlanmaz.

Türk tıbbı organ nakli konusunda yeterli değil:

Türk tıbbı organ nakli konusunda her zaman dünya tıbbına yol gösterici ve öncü olmuştur. 2000 yılından bu yana medikal direktörlüğünü yaptığım merkezler Avrupa birinciliğini ve canlı böbrek dünya birinciliğini kimseye kaptırmamış bu sebeple her yıl Avrupa birincilerini açıklayan Avrupa Organ Nakli Cemiyeti 2000 yılından bu yana ilgili sayfayı yayınlamaz olmuştur. Kalite anlamında da % 98 başarı oranı ile Türk tıbbı dünyanın en başarılı rakamlarına sahiptir. Dünya tıbbı simvastatin kullanımını, hepatit B’li vericiden nakil yapılabileceğini, özel bir alet gerekmeksizin kan grubu uyumsuz nakil yapma yöntemini, ATG ilacını CD3 takibi ile vermeyi, uluslararası çapraz nakil deneyimini ve domino (3-7’li çapraz) deneyimini hep ekibimizden öğrenmiş ve uygulamaktadır.

Kimler Nakil Olabilir ?

Ciddi kalp ve akciğer hastalığı olanlar, aktif infeksiyonu olanlar, tedavi edilmemiş kanser hastalığı olanlar ve akut psikiyatrik hastalığı olanlar böbrek nakli olamaz. Sayılan hastalıkların diyaliz hastalarının küçük bir kısmında bulunduğu gözönüne alınırsa, son dönem böbrek yetmezlikli hastaların hemen tamamı böbrek nakli adayıdır (1).

ŞEKER HASTALARI:

Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların % 40 civarı diabete bağlı böbrek fonksiyonlarında bozulma yaşamıştır (2). Tip 1 veya 2 şeker hastaları böbrek naklinden en fazla yararı görebilecek hasta grubudur. Böbrek nakline bağlı yaşam beklentisinde öngörülen artış, özellikle diyalizde kötü prognoz gösteren diyabetik popülasyonda 10 yıldır (3). Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) 30 mL / dk’nın altında olan tip 1 diyabetik hastalara tedavilerinin mevcut yöntemlerden biriyle yönetmek için bir bilgi ve karar verme sürecine başlamalıdır. EGFR 20 mL / dk’nın altına düştüğünde bu işlem hızlanır. 2003 yılında Markov tarafından yayınlanan karmaşık bir karar modelinde sadece tip 1 diyabetik hastaların değerlendirilmesi canlı böbrek naklinin hastalara 18 yıl daha fazla yaşama imkanı sunduğu gösterilmiştir. Böbrek naklinin yaşam kalitesi ve sağkalım açısından diyalizden daha iyi olduğu tartışılmazdır(4). Bu hastaları böbrek naklinden uzak tutmak, 2 yıl içinde % 50’sinin, 5 yıl içinde % 80’inin ölümüne seyirci kalmak demektir.

HEPATİT B VE/VEYA C’Lİ HASTALAR:

Yapılan incelemeler sonrası presirotik-sirotik (belirgin karaciğer yetmezliği) bulgular olmadığı müddetçe (bu bulgular böbrek nakli alıcı adaylarının % 1’inde görülür) Hepatit B, Hepatit C veya her ikisini de taşıyan hastalara rahatlıkla nakil yapılabilir.

HBV VE BÖBREK NAKLİ
Hepatit B, özellikle böbrek nakli alıcıları olarak yüksek riskli hasta popülasyonlarında hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Yeni antivirallerin yaygın kullanımı ve transplantasyondan hemen sonra evrensel profilaksinin başlaması, hepatit B virüsü (HBV) (+) transplantasyonundaki resmi değiştirmiştir. HBV (+) alıcılarının uzun dönem sağkalım oranları, HBV (-) inkine yaklaşmakta ve HBV (+) böbrek naklini “yüksek riskli” bir prosedürden rutin uygulamaya dönüştürmektedir. Tüm immünosupresanlar HBV (+) transplantasyonunda kullanılabilir ve toplam immünosupresyon uzun vadede mümkün olan en düşük seviyelerde tutulmalıdır (5).
Genel olarak diyaliz hastalarında HBsAg pozitifliği insidansı düşük prevalanslı ülkelerde% 0-7% ile endemik bölgelerde% 10-% 20 arasında değişmektedir. Halk sağlığı sorunlarının çoğunda olduğu gibi, aşılama HBV enfeksiyonunu önlemede en kritik harekettir. Kronik böbrek hastalığı olan hastaların erken aşamada ve kesinlikle diyalize girmeden önce aşılanması tercih edilir, çünkü aşı immünojenisitesi genel popülasyonda diyaliz hastalarına kıyasla daha yüksektir (% 90’a karşı% 70). Yine de, diyaliz hastaları HBV enfeksiyonuna karşı aşılanmalıdır ve hepatit B antikoru (anti-HBs) titresi ile ilgili yıllık bir test yapılmalıdır. 10 ΙU / mL’den düşükse, bir güçlendirici aşı dozu uygulanabilmesi için yoğunlaştırılmış bir protokol izlenmelidir (6).
Transplantasyondan sonra antivirallerin eklenmesi, hepatit B reaktivasyonuna yol açabilecek immünosupresyona bağlı viral replikasyon artışını önlemeyi amaçlamaktadır. Hepatit B’nin reaktivasyonu yüksek viral yük ve/veya biyokimyasal hepatit ile tanımlanır. Virüs reaktivasyonu, daha önce negatif olan HBV-DNA’nın 20 IU / mL’den daha yüksek bir seviyede saptanmasıyla teşhis edilirken, “biyokimyasal hepatit” teşhisi ALT seviyelerinin> 3 kat artışına veya ALT değerinin 100 IU / mL den fazla saptanmasına dayanır.
Antiviral profilaksi, HBV reaktivasyonunu önlemek için aktif olmayan taşıyıcılarda tedaviye başlandığı anlamına gelir. “Evrensel profilaksi” terimi, tedavi, risk altındaki tüm popülasyona, örneğin immünosupresyonla tedavi edilen tüm böbrek alıcılarına uygulandığında kullanılır. Son kılavuzlara göre, immünosupresyon sırasında orta ila yüksek viral reaktivasyon riski olan tüm hastalar için entecavir ile evrensel profilaksi önerilmektedir (7).

HBV infeksiyonu, böbrek nakli için engel değildir.
• Bütün böbrek nakli alıcı adayları, HBV infeksiyonu yönünden araştırılmalıdır.
• HBsAg pozitif alıcı adayları viral replikasyon göstergelerini yanında taşıyorsa (HBeAg pozitifliği ve/veya HBV-DNA pozitifliği), böbrek nakli sonrası ilerleyici karaciğer hastalığı gelişme riski artacağından karaciğer biyopsisini de kapsayacak şekilde tam bir karaciğer değerlendirmesine tabi tutulmalıdır.
• Sirozu mevcut HBV pozitif alıcı adayı böbrek nakli yönünden uygun olmayıp, ancak kombine karaciğer+böbrek nakli yönünden değerlendirilmelidir.
• Aktif karaciğer hastalığı olan alıcı adaylarına, nakil öncesi mutlaka interferon ve/veya oral ilaç tedavisi uygulanmalıdır.

Ben bir hepatit B taşıyıcısıyım. Kızıma böbrek verebilir miyim?

Evet. HBV ile infekte olmuş canlı veya kadavradan böbrekler rızaları alınmak koşuluyla HBsAg pozitif veya immünize (HBV infeksiyonuna karşı koruyuculuk “aktif” aşılama veya “pasif” hastalık sonucu gelişmiş ise) alıcı adaylarına nakledilebilir. Böyle bir durumda, alıcının HBsAb titresinin > 10 olması şartı aranmaktadır. Bu konuda dünyadaki ilk çalışmalardan birisi tarafımızca yapılmıştır (8).

HCV VE BÖBREK NAKLİ

Dünya Sağlık Örgütü’nden alınan veriler, hepatit C virüsü (HCV) yaygınlığının% 3 olduğunu ve dünya çapında yaklaşık 71 milyon kişinin enfekte olduğunu tahmin ediyor. HCV enfeksiyonu özellikle böbrek hastalıklarından etkilenen hastalarda ve diyaliz tedavisinde sık görülür. Herhangi bir ölüm nedeninin daha yüksek oranda görülmesine ek olarak, böbrek hastalarında ve nakilli hastalarda HCV, karaciğer hasarının ağırlaşmasına neden olur ve transplant glomerulopatisinin, yeni başlangıçlı diyabet ve lenfoproliferatif bozuklukların bilinen bir nedenidir.
Böbrek hastalarında HCV prevalansı artar. HCV, öncelikle romatoid faktör ile ilişkili HCV / anti-HCV bağışıklık kompleksini temsil eden mix kriyoglobulinemiden kaynaklanabilecek bazı glomerülonefrit (GN) formları, özellikle membranoproliferatif GN (MPGN) yoluyla kronik böbrek hastalığına (CKD) neden olabilir (9). HCV enfeksiyonu, 4-5. aşamadaki Son Dönem Böbrek Yetmezliği’nin sık görülen bir sonucudur. Diyaliz ünitelerinde kan transfüzyonları ve nozokomiyal bulaşma, HCV enfeksiyonu prevalansının genel popülasyona göre çok daha fazla olmasına sebep olur (10).
Böbrek nakli yapılan HCV pozitif hastaların ölüm oranı (özellikle nakil sonrası ilk 10 yıl gözönüne alındığında) , nakil yapılmayıp diyaliz tedavisine devam eden HCV pozitif hastalara göre oldukça düşüktür(11).

• HCV infeksiyonu, böbrek nakli için bir engel değildir.
• Bütün alıcı adayları, anti-HCV Ab pozitifliği yönünden araştırılmalıdır.
• Anti-HCV’si pozitif olup HCV RNA’sı negatif olan hastalar böbrek nakli sonrası karaciğer hastalığı gelişimi yönünden oldukça düşük risk altındadır.
• HCV pozitif ve transaminaz seviyeleri (karaciğerin çalışmasını gösteren ALT, AST gibi biyokimyasal tetkikler) yüksek alıcı adaylarına, mutlaka karaciğer biopsisi uygulanmalıdır. Diyaliz hastalarında transaminaz seviyeleri iyi bir gösterge olmadığından, bazı hekimler HCV pozitif tüm hastalara karaciğer biyopsisi yapılmasını önermektedirler.
• Sirozu mevcut HCV pozitif alıcı adayı böbrek nakli yönünden uygun olmayıp, ancak kombine karaciğer+böbrek nakli yönünden değerlendirilmelidir.
• Kronik aktif hepatiti olan alıcı adayları interferon tedavisinden faydalanabilir.
• HCV pozitif canlı veya kadavradan böbrekler, rızaları alınarak HCV RNA pozitif alıcılara nakledilebilir. Bu durumda, verici ve alıcının HCV genotiplerinin belirlenmesi, gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilebilmesi yönünden uygun olacaktır.

Ben bir HCV taşıyıcısıyım. HCV negatif olan diyaliz hastası oğluma böbrek verebilir miyim?
Bu bağlamda, HCV-negatif Alıcılar için Hepatit C Enfekte Donörlerin Kullanıldığı Böbrek Transplantasyonlarının Araştırılması (EXPANDER 1 çalışması) Johns Hopkins Üniversitesi’nde başlatılmıştır. Donörde genotip 1 mevcutsa, transplantasyondan hemen sonra başlayan Grazoprevir ve Elbasvir tedavisi 12 hafta boyunca devam ettirilmiş. Donörün direnç varyantları olan genotip 1’i varsa, ribavirin ilave edildi. Donörün genotipi 2 veya 3 ise, sofosbuvir eklenmiş. Bu pilot çalışmanın verileri Amerikan Transplantasyon Kongresi (ATC) 2017’de sunulmuştur. Sonuçlara göre sekiz hasta tedavi edilmiş ve tedaviden sonra hiçbir hastada HCV-RNA saptanmamış ve greft yetmezliği gözlenmemiştir (12, 13).

YAŞ SINIRI:

Nakil merkezlerinin çoğu böbrek nakli alıcı adaylarına belli bir yaş sınırı koymazlar. Hastalar, yaşlarından çok nakle uygunlukları yönünden gözönüne alınır. Bununla birlikte 70 yaşın üzerindeki alıcı adaylarında hekimler çok daha ciddi inceleme yaparlar. Bunun sebebi, hekimlerin 70 yaş üzeri hastalara nakledilen böbreklerin “harcanmış” olduğunu düşünmeleri değildir. Esas sebep, 70 yaş üzeri hastaların nakil ameliyatını genellikle tolere edememe riski taşıması ve ameliyat sonrası böbrek vücut tarafından reddedilmesin diye verilen ilaçların bu yaş grubu hastalara ağır gelebilmesidir..
• Her ne kadar infeksiyöz komplikasyonlar, göreceli olarak yaşlılarda daha fazla görülse de, akut rejeksiyon (red) ataklarının sıklığı ve ciddiyeti gençlere göre daha azdır (14).
• Yaşam beklentisi daha kısa olsa da, graft ömürleri yaşlı alıcılarda genç alıcılar ile benzer bulunmuş, 5 yıllık hasta yaşam oranları ise kendi yaş grubundaki diyaliz hastalarına göre daha yüksek saptanmıştır (15).
• Böbreğin vücut tarafından reddini engellemek için yapılan baskılama (immünosupresyon) tedavisindeki ilerlemelerden sonra, birçok transplant ekibi yaşlı kadavralardan alınan organları yaşlı alıcılara nakletmeyi uygun bulmaktadır (16).
• Alıcı yaşı böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir.

n aşırı zayıf diyaliz veya nakil hastalarının yaşam süreleri diğer hastalara göre daha kısa bulunmuştur (17).
Amerikan Transplantasyon Derneği kılavuzunda ifade edilen organ nakli adaylarının BMI temelli seçiminin mantığı, ‘obez böbrek nakli alıcılarının normal kilo nakli alıcılarına kıyasla CVD [kardiyovasküler hastalık] ve cerrahi komplikasyonlar için daha fazla risk taşımasıdır. Hasta ve graft (takılan böbrek) ömürleri şişman alıcılarda şişman olmayanlara göre daha kötü bulunmuştur. Bunun sebebi, öncelikle kardiyovasküler, ikincil olarak da infektif komplikasyonlardır (18).
• Bekleme listesindeki hastalar normal kilolarına inmeleri (veya çıkmaları) konusunda özendirilmeli (diyet programları verilmeli), nakil yapılan şişman hastalarda da yukarıdaki önlemlere ek olarak steroid (kortizon) daha hızlı azaltılmalı veya (uygun şartlarda) kesilmelidir.

ÖNCEDEN BÖBREK NAKLİ GEÇİRMİŞ OLAN ALICI ADAYLARI

On yıldan daha uzun bir süre önce ilk nakil yapılan hasta sayısı arttıkça, diyalize dönen veya ikinci nakil yapılması gereken hastaların sayısı da artmaktadır. ABD’de diyaliz başlangıcının beşinci önde gelen nedeni takılan böbreğin reddidir (19). Başarısız böbrek nakli hastaları, diyaliz hastaları ile karşılaştırıldığında yüksek morbidite ve mortaliteye sahip ayrı bir gruptur ve özellikle diyalize girmeden yapılan preemptif tekrar transplantasyon en iyi tedavi seçeneğidir (20).

Bu hastalarda aşağıdaki faktörler çok önemlidir:

• Önceki graft kaybının zamanı ve nedeni

• Nakil sonrası ilk 46 günde graft kaybına uğrayanların ancak % 40’ı ikinci nakil sonrası 5 yıl boyunca graftlarını koruyabilmektedir. Bununla birlikte, ilk nakilde graftlarını 4 yıldan fazla koruyabilenler, ikinci nakilde % 84 oranında 3 yıllık graft ömrüne sahip olabilmektedir.
• İlk graftlarını erken bir rejeksiyon atağı, tekrarlayan primer glomerulonefrit veya metabolik hastalığa bağlı kaybedenlerin ikinci nakillerinde graft yaşam ömrü oldukça kısa olacaktır. Bu hastalarda kadavradan böbrek nakli tercih edilmelidir. Diğer hasta gruplarında, tercih edilen yöntem, mümkünse, canlı vericili böbrek nakli tercih edilen yöntemdir.

• İki nakil arasındaki diyalizin süresi

Birinci ve ikinci transplantasyon arasında daha uzun diyaliz süreleri olan hastalarda fonksiyone graftle hayatını kaybetme riski artmıştır . Diyaliz maruziyeti 5 yıla eşit veya daha fazla olan hastalar en büyük riske sahiptir (21).

HIV POZİTİF ALICI ADAYLARI

HIV pozitifliği böbrek nakli için göreceli bir kontrendikasyondur. Bazı HIV pozitif hastalar kadavradan veya canlı vericili böbrek nakli için uygundur.
Bu hastalar Kanada Transplantasyon Derneği konsensüs kılavuzlarında (CMAJ – 08 Kasım 2005) belirtilen aşağıdaki kriterlere uymalıdır:

• CD4 + T hücre sayısı 6 aydan uzun süre 200 / mm3’ten fazla
• 3 aydan daha uzun süre tespit edilemeyen HIV-1 RNA
• 3 aydan uzun süre yüksek derecede aktif antiretroviral tedavi altında
• Fırsatçı enfeksiyonlardan arındırılmış

Test kararlarının özel gereklilikleri ve zamanlaması, nakli ekibi ve infeksiyon hastalıkları ekibi ile birlikte planlanmalıdır.

KANSER HASTALIĞI

Kanser hastalığı olan alıcı adaylarına nakil yapılmaması için iki temel neden vardır:
1. Nakil sonrası verilen immünosupresif tedavinin kanser hastalığının doğal seyrini kötü yönde etkilemesi.
2. Esas kanser hastalığı nedeniyle öngörülen yaşam süresi kısa olan hastaya nakil yapılmasının doğru olmaması.
• Alıcıdaki kanser hastalığı, nakil için kesin bir engel teşkil etmez.
• Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrası tümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrı değerlendirilir.

BÖBREK NAKLİNE KESİN ENGEL TEŞKİL EDEN DURUMLAR:

• Çözümlenmemiş kanser hastalığı
• Aktif AIDS veya hepatit
• Aktif tüberküloz
• Ciddi vasküler hastalık
• Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı
• 5 yıldan az yaşam beklentisi
• Yeni geçirilmiş miyokard(kalp kası) enfarktüsü
• Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer)
• Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansal sorunları

Hangi Tip Böbrek Nakli?

İki tip böbrek nakli mevcuttur: Canlıdan ve kadavradan.
Canlıdan yapılan böbrek nakli;
1.Kan grubu uyumlu akrabalardan,
2.Ülkemizde son yıllarda uygulamaya konulan ve etik kurullardan son derece ciddi araştırmalar yapılarak geçmeleri durumunda (temel şart alıcı ve verici arasında herhangi bir maddi alışveriş olmamasıdır) akraba olmayanlardan
3. Alıcının kan grubunun verici ile uyumsuz olduğu durumlarda (0 kan gruplu vericilerin herkese böbrek verebileceği unutulmamalıdır) çaprazlama nakil yapılmasıdır.

Kan grubu uyumsuz nakil mümkün değil midir?
Kan grubu uyumsuz böbrek nakli 2007 yılında uygulamaya koyduğumuz “fiziksel ve psikolojik olarak diyalizin tolere edilememesi durumunda” kan grubu uyumsuz akrabalarından alınan böbrekle gerçekleştirilen nakil şeklidir. Ekip olarak 5 vakaya başarılı bir şekilde kan grubu uyumsuz nakil yapıp sonuçları paylaşışmıştır (22).

Ülkemizde yapılan nakillerin büyük çoğunluğunu (%70-80) canlıdan yapılan nakiller oluşturur. Kadavradan nakil, hayatını kaybetmiş birinden alınan organla gerçekleştirilen nakil şeklidir. Eğitim, organizasyon vb. eksiklikleri nedeniyle ülkemizde kadavradan organ nakli, istenen seviyeyi yakalayamamıştır.

Canlı verici adaylarım var. Yine de bir süre veya tamamen kadavra listesinde mi beklemeliyim?

Çok miktarda kadavra organın bulunduğu Avrupa ülkelerinde alıcı adaylarına bir süre bekleme listesinde beklemeleri söylenebilir. Ülkemiz gibi kadavra organının azlığı değil nerede ise yokluğunun sözkonusu olduğu ülkelerde yapılması gereken, uygun canlı vericisi olan hastalara, mümkün olan en kısa sürede canlıdan naklin uygulanmasıdır. Canlı vericisi olmayan alıcı adaylarının ise, kadavradan nakil için bekleme listelerine alınmaları uygun olacaktır.

Bunun belirli nedenleri vardır:
– Canlıdan alınan böbrek, kadavradan alınan böbreğe göre çok daha uzun süre sağlam kalabilmektedir.
– 1954 yılından beri yapılan çalışmalar, iki böbreğinden birini vererek tek böbrekle hayata devam etmenin, vericiye herhangi bir zararı olmadığını göstermiştir.
– En iyi nakil, diyalizin en erken döneminde, hatta mümkünse diyalize girmeden yapılan (preemptif) nakil şeklidir.
– Hastanın bekleme listesindeyken, verem , sarılık kapma gibi böbrek naklini geciktirici veya engelleyici, hatta en önemlisi hayatını kaybetme riskleri vardır.
Nakil İçin Mutlaka Önceden Diyalize Girmek Gerekli mi?

Bu konuda bazı merkezler, kadavradan bekleme listesine girmek için hastanın diyalize girmiş olması şartını ararken, bazıları henüz diyalize girmemiş ve böbrek süzmesi (glomeruler filtrasyon hızı: GFR) 20 ml/dk’nın altında olan (kısa süre içinde diyalize girmesi gerekecek olan) hastaları da kabul etmektedir. Ülkemiz şartlarında, giderek artan sayıda diyaliz hastasının bekleme listesinde olması ve kadavradan yapılan nakil sayısının azlığı sebebiyle, henüz diyalize girmemiş olan hastaları kadavra bekleme listesine almak uygun değildir.

Canlı vericisi olan hastalarda ise, mümkünse hiç diyalize girmeden bir an önce nakil gerçekleştirilmeye çalışılmalıdır.

Bu bağlamda nakil merkezinin şartları belirleyici olabilir: Bazı nakil merkezleri kadavradan organ bulma konusunda son derece organize olmuştur ve buldukları çok sayıda kadavra böbreğiyle hastalarına “bekleme listesi” seçeneğini rahatlıkla sunabilir. Yılda 1-2 kadavra bulabilen bir merkezin canlı vericisi olan bir hastayı ısrarla bekleme listesine almak istemesi doğru değildir. Normal şartlarda canlı vericili böbrek naklinin hazırlık aşaması 2-3 gün içinde bitirilebilir. Hazırlık aşaması merkez şartları nedeniyle uzuyorsa (kimi merkezlerde 3-6 ay), hastanın “diyalize girmeden-preemptif” nakil olma şansı otomatik olarak ortadan kalkacaktır. Bu nedenle, nakil hazırlığı planlanan hastalara hazırlık süresinin ve tahmini ameliyat tarihinin açıkça belirtilmesi şarttır. Her hasta, nakil öncesi nakil ekibine geçmiş performanslarını sorma hakkına sahiptir (Şu ana dek kaç nakil yaptınız? Kaçının böbreği çalışıyor, kaçının çalışmıyor? Kaç hasta hayatta? Yılda kaç kadavra bulabiliyorsunuz? Ortalama kadavra için bekleme süresi ne kadar? vb.)

Uygun Böbrek Nasıl Bulunabilir?

Hekimleri tarafından diyaliz tedavisi gerektiği söylenen hastalar hemen en yakın nakil merkezine başvurmalıdır. Bir insanın, başka bir organı kabullenebilmesi ancak belirli şartların yerine getirilmesine bağlıdır:

Kan grubu uyumu:

Kan grubu, damarlarımızda dolaşan kırmızı kan hücrelerinin sunduğu karakteristik göstergelerdir. Doğuşumuzdan itibaren değişmez ve kabaca hepimizin bir ön-şifresi sayılır. Dört temel kan grubu vardır: A, B, AB ve O (sıfır).
Hangi kan grubuna sahip olacağımız, vücudumuzda A ve B isimli iki değişik antijeni (bir çeşit protein) taşıyıp taşımadığınıza bağlıdır. Eğer A antijeni taşıyorsak, kan grubumuz A olacaktır. Bunun gibi eğer B antijenimiz varsa, kan grubumuz B olacaktır. Her iki antijene de sahip hastalar AB kan grubu, bu iki antijenden hiçbirinin bulunmadığı hastalar da O kan grubu olacaktır.

Aşağıdaki tabloda böbrek nakli adayı olan hastaların kendi kan gruplarına göre kimlerden böbrek alabileceği gösterilmiştir:
Hasta Verici
O Grubu Sadece O Grubu verebilir
A Grubu A Grubu veya O Grubu
B Grubu B Grubu veya O Grubu
AB Grubu Her grup verebilir (O, A, B veya AB)

Kan grubu uyumu olmadan nakil mümkün müdür?

Nakil açısından kan grubunun önemi, bu antijenlerin sadece kırmızı kan hücrelerinin değil bilinen bütün vücut hücrelerinin yüzeyinde bulunmasına bağlıdır. Kan grubu antijenleri hücreler için tanıtım kartı gibi davranır. Bu antijenler sayesinde, vücudumuzdaki bağışıklık sistemi vücuda ait olanla, vücuda ait olmayanın ayrımını yapabilir. Bu şekliyle, kan grubu uyumu olmadan nakil yapmanın mümkün olmadığı söylenebilir.
Oysa teori ve gerçekler çoğu zaman biribirinden farklıdır. Bilim adamlarının görevi hastalarını yaşatmak üzere imkansızı başarmak olmalıdır. Bu bağlamda Japonya, ABD ve Norveç’te sınırlı sayıdaki kan grubu uyumsuz çiftler arasında nakil yapmaya başlanmıştır. Burada temel amaç vericinin kan grubu antijenini alıcıya sanki kendi kan grubuymuş gibi tanıtmaktır. Bu amaçla kullanılan (diyaliz filtrelerine benzer) filtreler ile alıcının vücudunda var olan ve vericinin böbreğini ”düşman” olarak algılayan antikorlar yok edilir. Tıpkı diyalizdeki zehirli (toksik) maddelerin temizlenmesi gibi, bu işlem de birkaç kez tekrarlandıktan sonra nakil mümkün olabilir.

Kan grubu uyumsuz nakil, bütün hastalara uygulanabilir mi?

Kan grubu uyumsuz nakil, bütün hastalara ve özellikle bütün merkezlerde yaygın olarak uygulanabilecek (en azından günümüz koşullarında) bir yöntem değildir. Bunun sebepleri:
1. Nakledilen böbreğin (graft) 10. yıldaki sağkalma oranı, kan grubu uyumlu yapılan nakillere göre % 10 daha düşüktür.
2. Kullanılan filtreler oldukça pahalı (her bir filtre 4000 Euro civarı ve bir nakil için ortalama 5 filtre kullanılmaktadır) ve henüz devletimizin sosyal güvenlik kurumlarının geri ödeme listesinde değildir.
Bütün bu sebeplerden ötürü, kan grubu uyumsuz böbrek nakli, halihazırda özellikle damar sorunları ve geçirilmiş peritonitler sebebi ile diyaliz şansı kalmamış ve hiçbir şekilde psikolojik olarak diyalizi tolere edemeyen hastalara uygulanmaktadır.
Kan grubu uyumsuz böbrek nakli tarafımızca “çaresiz hastalarımıza çözüm yolu” olarak ülkemize getirilmiştir (22). Hepimizin temel amacı, “kadavradan nakil sayısını arttırmak”tır. Kan grubu uyumsuz yapılan nakiller, kadavradan yapılan nakle kesinlikle bir alternatif değildir.

Kan grubum A Rh(-), eşimin kan grubu A Rh(+), böbreğimi verebilirmiyim?

Rahatlıkla böbreğinizi verebilirsiniz. Kan grubunun Rh faktörü (yani negatif veya pozitif olması) önemli değildir. Örneğin A (-) bir insan, böbreğini hem A(-) hem de A(+) alıcıya verebilir. Bunun gibi, B(+) kan gruplu kadavradan organ için, hem B(-), hem de B(+) hastalar çağrılır.

DOKU UYUMU

Doku tiplendirme testi, insanın genetik yapısını gösteren bir kan testidir. Kan grubu uyumunda olduğu gibi, alıcı ve vericinin doku tiplerinin uyup uymadığı araştırılır.
Özellikle kadavradan yapılan nakillerin başarılı olması, büyük oranda doku uyumuna bağlıyken, canlıdan yapılan nakillerde eskiden düşünüldüğü kadar önemli olmadığı anlaşılmıştır.
İkiz kardeşlerden (tüm dokular aynı) yapılan nakiller ile, hiç doku uyumu olmayan, sadece kan grubu uyumu ile yapılan nakiller karşılaştırıldığında, 5. yıldaki böbrek sağkalım oranının, doku uyumsuzlarda ikizlere göre % 7 gibi, gözardı edilebilecek bir oranda az olduğu görülür. Hiç doku uyumu olmadan yapılan nakiller ile, 6’da 5 doku uyumu olan nakiller karşılaştırıldığında, 5. yıl sonunda böbrek sağkalım oranının benzer (% 80) olduğu görülmektedir (23).
Ülkemizde hemodiyaliz hastalarının yarısının 5. yılda kaybedildiği düşünülürse hastaları yaşatmak adına “doku uyumu aranmaksızın nakil olma şansı” hastalara mutlaka verilmelidir.
Doku tipi, insana anne-babasından geçen ve neredeyse tüm hücrelerinin yüzeyinde bulunan karakteristik antijen setleridir. Aynı kan grubu gibi yaşam boyu değişmez ve birey olarak bizim şifremizdir. Herkes bir doku tipine ve bu doku tipini oluşturan 6 değişik antijene sahiptir.

Üç temel doku tipi karakteristiği (antijeni) mevcuttur: A, B ve DR. Her birey biri anneden biri de babadan alınmak üzere 2A, 2B ve 2DR olmak üzere toplam 6 karakteristik gösterir. Her bir karakteristiğin 20 veya daha çok değişik versiyonu vardır. Bu da yüzlerce değişik doku tipi şifresinin olabilirliğini gösterir. Örneğin doku tipi A1/A2, B7/B8, DR2/DR3 olabilir.
Özellikle kadavradan yapılan nakillerde alıcı ve vericinin bu altı antijeni arasında uyum ne kadar fazla ise böbreğin çalışma şansı da o kadar yüksek olur. Bu antijenler arasında DR uyumu A veya B uyumuna göre daha önemlidir. Bu sebeple, merkezlerin çoğu kadavradan organ için hastalar arasında seçim yaparken, kadavra ile alıcı arasında mutlaka DR uyumu (benzerliği) olmasına dikkat eder ve en fazla uyumu gösteren hastalar, nakil için çağrılır.

Başarılı bir nakil için dokuların yüzde kaç uyması gereklidir?

Doku uyumundan bahsederken “halk arasında” % 50 uyum varsa nakil olur veya % 80’in altında uyum varsa böbrek işe yaramaz gibi gerçek dışı kavramlardan da bahsetmek gerekir. Hiç bir tıp kitabında yeralmayan ve sadece canlı böbrekten nakil uygulamasını azaltan bu söyleme hastalar inanmamalıdır. Canlıdan böbrek naklinde, doku grubu uyumu önemini yitirmiştir. Kadavradan yapılan nakillerde ise, ülkemiz yasalarına göre alıcının kadavra ile en az iki doku uyumu (en az 6’da 2, ideal olarak bir tanesi DR olmak üzere) olması gerekir.
6’da 6 (tam uyumlu) uyumlu nakillerin diğerlerine (6’da 3, 6’da 4) göre (özellikle kadavradan nakillerde) daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Ama bu kan grubu uyumlu ve doku grubu tam uyumlu böbreklerin atmayacağı anlamına gelmez. İkiz kardeşlerden yapılan böbrek nakillerinin bile bir süre sonra atabildiğinin görülmesi, hücre yüzeylerinde organ reddine neden olabilecek kan grubu ve doku tipinden başka önemli göstergeler olduğunu düşündürmektedir.

Hangisi daha önemlidir? Kan grubu uyumu mu, doku tipi uyumu mu?

Naklin başarısı açısından kan grubu uyumu, doku tipi uyumundan çok daha önemlidir. Doku uyumsuz nakil özellikle canlı böbrek nakillerinde rahatlıkla yapılabilirken, kan grubu uyumsuz nakli ancak seçilmiş hasta gruplarında ve özel tedavi yöntemleri uygulayarak yapabiliriz.

Lenfosit Cross Match (LCM- Kros testi):

Bu testte verici ve alıcı adayının kanları karıştırılır. Bu test ile alıcının kanındaki vericinin böbreği ile reaksiyone girebilecek antikorların varlığı (normal koşullarda bu antikorlar insanı infeksiyonlara karşı korur) araştırılır. Yüksek miktarda antikor varlığında, alıcının kanı vericinin kanı ile reaksiyona girecek ve test pozitif çıkacaktır. Bu durumda nakil yapılırsa böbrek büyük ihtimalle saatler-günler içinde kaybedilecektir.
Bu test, canlı veya kadavradan nakillerde, kan ve doku uyumundan sonra yapılması gerekli ilk testtir. Özellikle daha önce böbrek nakli olmuş ve geçmişte kan verilmiş hastalarda testin pozitif çıkma riski daha yüksektir.
Bu sebeple, diyaliz hastalarına çok gerekli olmadıkça asla kan verilmemelidir.

Kros testinin (LCM) pozitifliği, kesin olarak naklin olmayacağı anlamına mı gelir?

Bu testin pozitif çıkması, herşeyin bittiği ve hastanın bir daha nakil olamayacağı anlamına gelmez.
Bazı ilaçların kullanımı ile LCM pozitif vakaları negatife çevirip nakle uygun hale getirmek mümkün olmaktadır. Simvastatin etken maddeli ilacın kademeli olarak artırılarak kullanımı ile hastalarımızın LCM pozitifliklerini % 85 başarı oranı ile negatife çevirebiliyoruz (24).
Bir başka önemli konu da tüm LCM pozitifliklerinin nakle engel olmadığının bilinmesidir. Testin pozitif çıkmasına neden olan antikor tipinin IgG yapısında olması naklin o dönem için mümkün olmadığını gösterirken, IgM yapısında olması naklin rahatça yapılabileceğini gösterir. Yani, IgM yapısındaki LCM pozitifliklerinde rahatlıkla böbrek nakli yapılabilir.

Referanslar:

1. Greg Knoll, Sandra Cockfield, Tom Blydt-Hansen,Dana Baran, Bryce Kiberd, David Landsberg, David Rush, Edward Cole, for the Kidney Transplant Working Group of the Canadian Society of TransplantationCanadian Society of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation. CMAJ • November 8, 2005 • 173(10).
2. United States Renal Data System The 2014 Annual Date Report. Chapter 1: Incidence, prevalence, patient characteristics, and treatment modalities. [(accessed on 6 June 2015)].
3. McDonald S.P., Russ G.R. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zealand 1991–2001. Nephrol. Dial. Transplant.
4. Knoll G., Nichol G. Dialysis, kidney transplantation or pancreas transplantation for patients with diabetes mellitus and renal failure: A decision analysis of treatment options. J. Am. Soc. Nephrol. 2003;14:500–515.
5. Smaragdi Marinaki, Kyriaki Kolovou, Stratigoula Sakellariou, John N Boletis, and Ioanna K Delladetsima. Hepatitis B in renal transplant patients. World J Hepatol. 2017 Sep 8; 9(25): 1054–1063.
6. Yeo W, Chan PK, Zhong S, Ho WM, Steinberg JL, Tam JS, Hui P, Leung NW, Zee B, Johnson PJ. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol. 2000;62:299–307.
7. Reddy KR, Beavers KL, Hammond SP, Lim JK, Falck-Ytter YT; American Gastroenterological Association Institute. American Gastroenterological Association Institute guideline on the prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology. 2015;148:215–219.
8. Tuncer M, Tekin S, Yücetin L, Şengül A, Demirbaş A. Hepatitis B surface antigen positivity is not a contraindication for living kidney donation.Transplant Proc. 2012 Jul-Aug;44(6):1628-9.
9. Cacoub P, Renou C, Rosenthal E, Cohen P, Loury I, Loustaud-Ratti V, Yamamoto AM, Camproux AC, Hausfater P, Musset L, et al. Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection. A prospective multicenter study of 321 patients. The GERMIVIC. Groupe d’Etude et de Recherche en Medecine Interne et Maladies Infectieuses sur le Virus de l’Hepatite C. Medicine (Baltimore) 2000;79:47–56.
10. Lai TS, Lee MH, Yang HI, You SL, Lu SN, Wang LY, Yuan Y, L’Italien G, Chien KL, Chen CJ; REVEAL-HCV Study Group. Hepatitis C viral load, genotype, and increased risk of developing end-stage renal disease: REVEAL-HCV study. Hepatology. 2017;66:784–793.
11. Knoll GA, Tankersley MR, Lee JY, Julian BA, Curtis JJ. The impact of renal transplantation on survival in hepatitis C-positive end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis. 1997;29:608–614.
12. Durand C, Brown D, Wesson R, Bhair N, Naqvi F, Ostrander D, Bowring M, Massie A, Rasmussen S, Sugarman J, et al. EXPANDER-1: Exploring Renal Transplants Using Hepatitis-C Infected Donors for HCV-Negative Recipients. Am J Transplant. 2017;17(suppl 3):Abstract number 2.
13. Molnar et al.Transplantation of kidneys from hepatitis C–infected donors to hepatitis C–negative recipients: Single center experience Volume19, Issue11November 2019Pages 3046-3057.
14. Meier-Kriesche HU, Srinivas TR, Kaplan B. Interaction between acute rejection and recipient age on long-term renal allograft survival. Transplant Proc. 2001;33:3425–6.
15. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, Port FK, Wolfe RA, Kayler LK. Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Transplantation. 2007;83:1069–74.
16. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW: Body mass index and mortality in ‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386–2394.
17. Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, Distant DA, Hulbert-Shearon TE, Metzger RA, et al. Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA. 2005;294:2726–33.
18. Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S, Hricik DE, Kerman RH, Roth D, et al: The evaluation of renal transplantation candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant 2001;1(suppl 2):3–95.
19. USRDS. USRDS 2008 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethedsa, MD: National Institutes of Health; 2008: 147.
20. Gill JS, Tonelli M, Johnson N, et al.. Why do preemptive kidney transplant recipients have an allograft survival advantage? Transplantation 2004; 78: 873.
21. Johnston, Olwyn et al.Risks and Benefits of Preemptive Second Kidney Transplantation. Transplantation Journal: March 15th, 2013 – Volume 95 – Issue 5 – p 705-710.
22. Tuncer M et al.ABO-incompatible Kidney Transplantation: First Cases in Turkey. Jul-Aug 2012;44(6):1703-5.
23. M Tuncer, A Gurkan, O Erdogan, L Yucetin, A Demirbas. Lack of impact of human leukocyte antigen matching in living donor kidney transplantation: experience at Akdeniz University. Transplantation proceedings 37 (7), 2969-2972.
24. M Tuncer, G Süleymanlar, FF Ersoy, G Yakupoglu. Comparison of the effects of simvastatin and pravastatin on acute rejection episodes in renal transplant patients: Recent Advances in Tissue and Organ Transplantation. Transplantation proceedings 32 (3), 622-625