Kadavradan böbrek nakli kavramı, hayatını kaybetmiş bir bireyden alınan organın nakledilmesi işlemidir. Organ nakli sayısının artırılmasında ilk hedef, kadavradan yapılan organ nakli sayısını artırmak olmalıdır. Kadavranın tanımlanması, bakımı, aile görüşmesi ve organ alımı, acil serviste başlayıp ameliyathanede biten iyi bir organizasyon işidir. Bu anlamda, organ nakli koordinatörleri hem toplumun organ bağışı konusunda eğitimi, hem de aile ile görüşme ve organın bağışlanması konularında anahtar role sahiptir.

Dünyada böbrek nakillerinin çoğunluğunu, kadavradan alınan böbrek nakilleri oluşturmaktadır. Ülkemizde ise bunun tersine, kadavradan nakiller toplam rakamın ancak % 20-30’unu oluşturmaktadır. Organ nakli sayısını artırmanın birinci yolu, kadavradan alınan organ sayısını artırmaktır. Bunu sağlamanın tek yolu da, eğitimli organ nakli koordinatörlerinin çalıştığı ve ekip zihniyetinin ön planda tutulduğu bir organ nakli koordinasyonu ile mümkündür.

Neden diğer merkezlerde/ülkelerde kadavradan çok sayıda nakil yapılabiliyor, bizim merkezimizde/ülkemizde yapılamıyor?

İyi organize olmuş, organ nakli koordinatörlüğü sistemini ve ekip çalışmasını uygulayan ekip ve ülkelerde kadavradan organ sayısı tüm nakillerin büyük çoğunluğunu teşkil eder. İspanya ve İngiltere’de böbrek nakillerinin % 80’inin kadavra, ülkemizde ise % 20’sinin kadavra kaynaklı olmasının temel nedenleri: Ülkemizde ekip zihniyeti yerine kişisel başarıların tercih edilmesi, organ nakli koordinasyon sisteminin tam olarak oturtulamaması, acil servis, yoğun bakım kavramlarının henüz tam olarak benimsenmemiş olmasından kaynaklanmaktadır. Hastaların merkezlerinin hekimleri ve yöneticilerinden organ nakli aktiviteleri konusunda ve iyileştirme planları hakkında bilgi edinme hakları vardır.

Kadavra vericilerin çoğu trafik kazası sonrası veya beyin kanaması sonrası yoğun bakıma kaldırılan, yapılan tüm müdahalelere rağmen beyin ölümü gerçekleşip destek makinesi yardımıyla nefes alıp verdirilen hastalardır. Bir kez beyin ölümü tanısı almış hiçbir hasta daha sonra hayata dönememiştir. Bu hastaların organları bağışlanmasa bile kısa bir süre sonra kalpleri de duracak ve ardından organları kullanılamaz hale gelecektir.

Kalbi atan kadavra veya canlı dışında böbrek bulma şansı var mı?

Kalbi atmayan kadavra: Ülkemizde henüz uygulamaya sokulmamış bir yöntemdir. Bu yöntemde, genellikle kalp krizi ile başvuran hastaların kalpleri durduktan sonra aile izinleri alınarak organları alınmaktadır. Sonuçları kalbi atan kadavra kadar başarılı değildir ve henüz geliştirilme aşamasındadır.

Xenotransplant: Hayvanlardan (özellikle domuz) alınacak organın insana nakledilmesi işlemidir. Henüz geliştirilme aşamasındadır.

Kök hücreden üretilen böbrek: İnsan kök hücrelerinden bir böbrek yapılabileceği veya hasarlı böbreğin bu hücreler vasıtasıyla tamir edilebileceği umuduyla çalışmalar yapılmaktadır. Bu konuya hakın ve medyanın ciddi ilgisi olmasına rağmen bu yolla böbrek elde etmek veya böbrek yetmezliğine çare bulmak, en azından yakın gelecek için pek mümkün görünmemektedir.

Bekleme Listesi:

Günümüzde, hemen hemen tüm ülkelerde artan böbrek yetmezliği hasta sayısını karşılayacak oranda kadavradan organ bulunamamaktadır. Ülkemiz, kadavradan organ temininde ne yazık ki son sıralardadır. Son verilere göre 70.000 civarında olan ve yılda ortama 9000 yeni diyaliz hastasının saptandığı ülkemizde, yıllık ortalama 3000 nakli oldukça yetersiz bir rakam olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nakil bekleyenlerin ortalama % 8-10’unun her yıl hayatını kaybettiği de düşünülürse, olayın ciddiyeti daha da belirgin ortaya çıkmaktadır.

Kadavradan organ sayısının artırılmasında hekimler-sistem neler yapabilir?

Kendinizi henüz daha çok yeni bir şekilde yakınının beyin ölümü olduğu haberini almış hasta yakınının yerine koyunuz. Acaba hastanenin acil servisinden başlamak üzere hastasına gereken özen gösterilmiş midir? Hasta yakınına iyi bir muamele yapılıp, hastası hakkında hergün yeterli bilgi verilmiş midir? En önemlisi hastası vefat edene dek hastası için ilgili hekimlerin ter döktüğünü ve hastasını yaşatmak uğruna herşeyin yapıldığını görmüş müdür? Bu insanlar, organ bekleyen hastaların yakınlarının yüzde kaçının organ bağışında bulunduğunu sorduğunda ne yanıt verilecektir? Hayatı boyunca sağlık sisteminden belki de hiç faydalanamamış, organ nakli konusunda hiçbir bilgisi olmayan ve hastası vefat ettiğinde daha önce hiç görmediği insanlar tarafından yakınının organı istenince , ne yanıt verirler?

Bu olay bir takım oyunudur. Toplum eğitimi ve tüm sağlık sistemi ile başlar, ambulansa hastanın alınıp, acil servisteki yaklaşım ve yoğun bakımdaki uygun bakım ile devam eder. Yeterli derecede eğitim almış organ nakli koordinatörleri, kadavradan organ temininde sistemin temel taşlarıdır.

Kadavradan organ sayısının artırılmasında hastalar-hasta yakınları neler yapabilir?

Önce kendi kapımızın önünü süpürmeliyiz. Hasta yakınlarının kaçı organ bağışında bulunmuştur. Hastalar, organ naklinin anlam ve önemini tam olarak bilmekte midirler? Kaçımız yakınlarımıza veya komşularımıza, tüm dinlerde organ bağışının özendirildiğini, organlar alınırken vücudun asla parçalanmadığını aksine estetik dikişle hiç ameliyat olmamış gibi göründüğünü söyledik.

Canlıdan organ bulma şansı olmayan hastalar bekleme listelerine kaydedilirler. Hastaların kan grupları, doku tipleri, kan ve idrar değerleri, karın ve kasık ultrasonları, EKG ve ekokardiografileri (ve gerekiyorsa daha ileri tetkikleri) bekleme listesi formlarına kaydedilir. Her hasta 6 ayda bir bekleme listesi formunu muayene olarak, epikriz getirerek, batın+kasık USG, EKG ve ekokardiografi tetkiklerini tekrar yaptırarak güncellemelidir.Bekleme listesindeki her hastanın panel reaktif antikor (PRA) testleri 3-6 ayda bir yapılarak, hastaların nakil sonrası rejeksiyon riski taranmalıdır.

Öğrendiğime göre merkezimin bekleme listesinde 1000 hasta varmış. Yılda ortalama 50 kadavradan nakil yapan bu merkeze başvurursam sıraya göre ancak 20 yıl sonra mı şansım olacak?

Kadavra bekleme listesindeki hastalara organ takılırken, en uygun hastaya verilmesi hedeflenir. Önce gelmek, böbreğin önce o hastaya takılacağı anlamına gelmez. Bir verici çıktığında ilk bakılan, hastanın o verici ile kan grubu uyumu olmasıdır. İkinci aşamada ise, kan grubu uyumlu alıcı adayları içinde en uygun doku grubuna sahip olanları belirlemektir. Bütün bunlardan sonra alıcılar doku uyumu oranları, bekleme listesindeki süreleri, hastalıkları, diyalizdeki uyumları, yaşları, PRA seviyeleri göz önünde bulundurularak (hepsine ayrı ayrı puan verilerek) seçilir. Seçimlerde asla din, dil, ırk, parasal durum gözönüne alınmaz, hiçbir baskı kabul edilemez.

Gerçekten organ nakli şansı olmayan hiçbir hasta bekleme listesine konulmamalıdır. Bekleme listesine konulmama veya çıkarılma sebepleri hastaya ayrıntılarıyla anlatılmalıdır. Hekimin nakil yapmayı düşünmediği bir hastayı bekleme listesine alarak ona umut vermesi doğru değildir.

Bekleme listesine alınacak alıcı adayının laboratuar araştırmaları

İmmünolojik değerlendirme

Kan grubu, HLA doku tipi tayini, Önceden oluşmuş anti-HLA antikor tayini

Hematolojik değerlendirme

Tam kan, Kanama zamanı, PT, PTT

Renal yönden değerlendirme

Serum kreatininini, elektrolitleri, idrar kültürü, PTH

Metabolik değerlendirme

Kan şekeri (açlık-tokluk), HbA1c (diabetiklerde), Lipid düzeyleri, Homosistein

Enfeksiyonlar

Hepatit markırları, HBV DNA (HBV pozitif ise), HCV RNA (HCV pozitif ise), anti-HIV antikorları, EBV titresi, Herpes virüs titresi, Toxotest, PPD deri testi

Gastrointestinal değerlendirme

GGK, Serum amilaz ve lipazı,, transaminazlar, bilirubin

Bekleme listesine alınacak alıcı adayının değerlendirmesi:

Kardiovasküler değerlendirme

KB ölçümleri, Telekardiografi, EKG, EKO, Myokard sintigrafisi (özel durumlarda), Koroner anjiografi (özel durumlarda), Abdominal aort ekografisi, Karotis renkli doppler (>50 yaş), Alt ekstremite renkli doppler (ağır sigara içicileri, diyabetikler ve yaşlılarda)

Nefroürolojik değerlendirme

USG (böbrek, mesane, prostat), Sistografi (özel durumlarda), Ürodinamik testler (özel durumlarda)

Gastroenterolojik değerlendirme

Üst abdominal USG, Barium grafileri(özel durumlarda), Gasdtroskopi(özel durumlarda), Kolonoskopi(özel durumlarda)

Jinekolojik değerlendirme

Pelvik ve adneks USG, Mamografi (>40 yaş), Pap test

Organ nakline hazır olmak nedir?

Bekleme listesindeki hastalar diyaliz hekimlerinin önerdiği tedavileri harfiyen uygulayarak, diyaliz tedavilerine düzenli bir şekilde uyum göstererek, sigara içmeyerek, normal kiloya gelerek (çok zayıf veya çok şişman hasta uygun adaylar değildir) kendilerini nakle hazır tutmalıdır. Merkezimizde sigara içen hastalara asla böbrek nakli yapılmaz.

Hastalar bekleme liste formlarına yazdırdıkları telefon numaralarını sürekli açık tutmalıdırlar. Herhangi bir adres değişikliği, telefon değişikliği, nakil, vefat, önemli hastalık veya ameliyat durumunda organ nakli merkezi bilgilendirilmelidir.

Periton diyalizi hastalarının, organ nakli olabilmeleri için, en son geçirdikleri peritonit atağı üzerinden en az 2 ay geçmiş olmalıdır.

Hastalar böbrek nakli için alıcı adayı olarak çağrıldıklarında hiç vakit kaybetmeden en kısa sürede organ nakli merkezine ulaşmalıdır.

Kars’ta diyalize giren bir hastayım. Organ nakli için çağrıldığımda İstanbul’a 19saatte ulaşabiliyorum. Bu benim için bir dezavantaj teşkil eder mi?

Çoğu zaman hayır. Burada, beyin ölümü tanısını almış hastanın durumu ve diğer organ nakli bekleyen hastaların aciliyeti belirleyici olur. Eğer vericinin durumu diğer organların kullanımını da riske atacak şekilde hızlıca bozuluyorsa mümkün olan en kısa sürede organlar çıkarılarak nakil yapılmalıdır. Bunun dışında kalp veya karaciğer gibi organları acil olarak alma ihtiyacı olan hastalar varsa uzun süre beklenemez. Bunun dışında kalan durumlarda, uzaktan gelmek bir dezavantaj teşkil etmez.

Hangi kadavralardan organ alınamaz?

•Uzun süreli vücut ısısının düşüklüğü

•Böbrek tutulumu ile giden SLE (Sistemik Lupus Eritematozus) ve diğer romatizmal hastalıklar

•Ailesel/edinsel metabolik bozukluklar

•Orak hücreli anemi

•Derinin bazal hücreli kanseri veya SSS (Santral Sinir Sistemi) primer tümörleri hariç diğer kanserler

•Yaygın viral veya bakteriyel enfeksiyonlar

•Taşıyıcı AIDS (Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu) hastası

•Vericinin intravenöz ilaç bağımlılığı

KADAVRA DONÖRDEN BÖBREK NAKLİ YAPILACAK ALICI ADAYININ ÇAĞRILMASI VE GÖRÜŞME

Alıcı adaylarını, asla seçimi yapacak olan hekim çağırmaz. Hastayı evinden daha önce temas halinde olduğu organ nakli koordinatörü çağırır. Organ nakli koordinatörü konuşma esnasında alıcı adayına bir kadavra adayının olduğunu (kadavra donörün özellikleri ve olay hakkında ayrıntıya girmeden), tetkik edilmek üzere 4-6 alıcı adayının çağrıldığını söyler ve herhangi bir aktif enfeksiyonu yok ise (periton diyalizi hastalarına son iki ay içinde peritonit olup olmadıkları sorulur) tetkiklerini yaptırmak üzere organ nakli merkezine davet eder. Bu görüşmede hemodiyaliz hastalarına en son ne zaman diyalize girdiğinin sorulması, organ nakli yapılacak yerdeki diyaliz merkezinin zaman kaybetmeden hazırlanması açısından gereklidir.

Alıcı adayı organ nakli merkezinde organ nakli koordinatörü tarafından karşılanır. Alıcı adayını, ilgili hekimlere daha önce organ nakli merkezinde listeye alınırken hazırlanan muayene notları ve tetkikler ile birlikte teslim eder. Hekim alıcı adayını muayene etmeden kısaca organ nakli hakkında (medikal ve sosyal açıdan olumlu ve olumsuz yönleri, sosyal güvence) bilgi verir, çağrılan tüm adaylara seçimde nasıl bir yol izleneceği tüm ayrıntıları ile anlatılır. Organ nakli ile ilgili maddi konular hakkında bilgi asla hastayı nakil sonrası da takip edecek olan hekimler tarafından verilmez, bu görev organ nakli koordinatörüne aittir. Hastaya tüm bu bilgiler eşliğinde organ naklini kabul edip etmediği sorulur, olumlu yanıt alınırsa hastanın hazırlıkları ve muayenesi başlatılır.

Organ nakli koordinatörü muayene sonrası yapılacak tetkikler ve operasyon ile ilgili birimleri (biyokimya, acil servis, radyoloji, mikrobiyoloji, kan bankası, immünoloji, ameliyathane, anesteziyoloji vs.) önceden bilgilendirir. Herhangi bir gecikme veya karışıklık olmaması için organizasyonu sağlar. Alıcı adaylarının tetkiklerinin gerçekleştirilmesi, ulaşımı ve toplanmasında kendilerine bir görevli (tercihen bir hekim) eşlik eder.

Alıcı adaylarına seçim kararının bildirildiği görüşme aydınlık, düzenli ve tüm alıcı adaylarının oturabileceği büyüklükte bir odada yapılmalıdır. Görüşmeye katılan merkez elemanları mutlaka önlüklü olmalıdır. Görüşme sırasında oda kapıları kapatılmalı, görüşmeyi yönlendiren hekim tüm hastaların kendisini cepheden görebileceği bir konumda karşılarına oturmalıdır.

Hekim, görüşmeye girerken yanında mutlaka hastayı evinden çağıran ve daha önce temas halinde olduğu organ nakli koordinatörü yanında olmalıdır.

Muayene öncesi kısaca anlatılan seçim kriterleri, organ naklinin medikal ve sosyal açıdan olumlu ve olumsuz yönleri, finansal destek sorunları bu kez tüm ayrıntıları ile bir kez daha anlatılır. Özellikle kadavra donörden yapılan naklin riskleri, diyaliz ile kıyaslanması, graft ve hasta yaşam süreleri, nakil sonrası hastaların uyması gereken kurallar tüm ayrıntıları ile anlatılır. Bu bilgilerden sonra alıcı adaylarına konu ile ilgili olarak bir soruları olup olmadığı sorulur. Bu sorulardan medikal konular dışında olanlara (özellikle de konu hakkında tam olarak bilgi sahibi değilse) hekim kesinlikle cevap vermemeli, yanında oturan organ nakli koordinatörü hastaları bilgilendirmelidir. Bütün bunlardan sonra hastalara 10 dakika düşünme süresi verilir ve odadan çıkmaları istenir.

Bu sürenin sonunda hastalar birer tane hasta yakını ile tekrar odaya alınır. Daha önce hastaya anlatılanlar kısaca hasta yakınlarının yanında bir kez daha anlatılır ve her hastadan iyice bilgilendirildiğine dair teyit alınır. Bu kez hasta yakınlarına soruları olup olmadığı sorulur ve daha önce anlatıldığı şekilde bilgilendirilir. Tüm bunlardan sonra hasta yakınları alıcı adayları etki altında kalmaması amacıyla odadan çıkarılır.

Son aşamada tüm alıcı adaylarına ayrı ayrı organ naklini kabul edip etmedikleri sorulur. Kabul eden adaylara alıcı adayının seçiminde dikkat edilen noktalar bir kez daha ayrıntıları ile anlatılır. Seçilmiş olan 2 aday en son olmak üzere tüm adaylara tetkikler eşliğinde neden dışlandıkları veya neden seçildikleri anlatılır. Dışlanan adaylara sorunları hakkında bilgi verilir, tetkikleri kendilerinde kalmak üzere iletilir, problemlerinin çözümü konusunda yol gösterilir (gerekirse organ nakli merkezinde görüşmek üzere randevu verilir), tetkik sonuçları ve dışlanma nedenleri tarihi ile birlikte organ nakli merkezindeki belgelerine işlenir. Operasyon sırasında saptanabilecek ve alıcı adayının nakil olmasını engelleyebilecek bir olaya karşın tedbir amacıyla, en uygun üçüncü aday operasyonlar sonlanana kadar hastanede misafir edilir.

Seçilen iki adayın yakınları görüşme odasına alınır. Hastaların yanında bir kez daha seçim kriterleri konusunda kısaca bilgi verilir. Hasta yakınları nakil sonrası karşılaşılabilecek problemler, ziyaret kısıtlılığı, odalara canlı çiçek alınmaması, sosyal güvenlik kurumları ile ilgili olarak yapmaları gerekenler vs. gibi konular hakkında tekrar bilgilendirilir.

Yakınlarının yanında her iki seçilmiş alıcı adayına da daha önceden hazırlanmış ve operasyon ve operasyon sonrası gelişebilecek tüm komplikasyonların ayrıntılı olarak anlatıldığı bilgilendirilmiş olur formları iki şahit eşliğinde imzalattırılır.

Kadavradan böbrek nakli yapılacak alıcının seçiminde torpil (parasal güç, tanıdık, hemşehrilik, statü, meslek ayrımcılığı vb.) söz konusu olur mu?

Seçim için çağrılan tüm hastaların sıralaması ve puanlaması Sağlık Bakanlığı bilgisayarlarında belirlenmiş bir şekilde gelir. Hiçbir kimsenin müdahale edemediği ve bilgisayar tarafından yapılan bu değerlendirme son derece adaletlidir.

Diyalize girip organ bekleyen genç hastalar varken, benim gibi yaşlılara organ nakli yapılır mı?

Burada en çok spekülasyon konusu olan nokta hasta yaşıdır. Birçok hasta “Nasıl olsa böbrekleri gençlere takarlar, sen bu yaşınla gidip boşu boşuna kadavra listesine yazılma!” şeklinde yanlış telkinlerle karşılaşır. Unutulmaması gereken gerçek, gençten alınan böbreklerin gence, yaşlıdan alınan böbreklerin ise ön planda yaşlıya daha uygun olacağıdır. Bu sebeple böbrek nakli yapılan hastaların azımsanmayacak bir kısmı yaşlı hastalardır. 70 yaşına dek kadavra listesine kaydolunabilinir.

MARJİNAL KADAVRA VERİCİLERİ

İdeal şartları taşımayan (marjinal) kadavra vericisi kimlerdir?

•Vasküler /ürolojik anomalililer

•Arteriyel hipertansiyon

•Yüksek son plazma kreatinini (> 2.3 mg/dL)

•Uzun soğuk iskemi zamanı

•Yaşlı verici/ 5 yaşın altında verici

•HBV-HCV pozitifliği

•Zehirlenmeler

•Hafif böbrek hastalığı olan kadavra vericileri marjinal vericilerdir.

Son zamanlarda marjinal kadavra vericilerin oranı giderek artmaktadır. İdeal kadavra donörlerinden alınan nakillerle karşılaştırıldığında 1 yıllık graft sağkalımının marjinal donör kullanımı ile % 10-20 azaldığı ve ekonomik yükün arttığı saptanmıştır. Buna mukabil marjinal donör kullanımının kadavra nakil sayısını % 20-50 artırdığı bulunmuştur. ABD’de yapılan bir çalışmada bekleme listesindeki hastaların % 70’i çağrılmaları durumunda marjinal donörleri kabul edeceklerini beyan etmiştir. Bizde de organ nakli için çağrılıp, marjinal donör şansı teklif edilen hastaların hiçbirisi bu şansı reddetmemiştir. Merkez olarak, marjinal donörlerden böbrek nakli yapmanın (olayı alıcı adaylarına tüm ayrıntıları anlatmak ve rızalarını almak kaydıyla) organ bekleyen hastalara karşı bir sorumluluk olduğunu düşünmekteyiz.

Bekleme listesine kendine daha iyi bakan, daha iyi durumdaki hastalar giriyor. Böbrek nakli ömrü üç kat uzatır ifadesi bekleme listesindeki hastalar içinde geçerli mi?

Bekleme listesindeki hastaların ölüm oranları “düzenli olarak kontrollerine gelmeleri durumunda” diğer diyaliz hastalarına göre daha düşüktür. Buna rağmen organ nakli, her yaş grubundaki bekleme listelerindeki hastalarda bile 2-2.5 kat daha uzun bir ömür vaat eder.