1. Yasal Çerçeve:
a. Tüm canlı vericili organ nakilleri Türkiye Cumhuriyeti yasalarına uygun olmak zorundadır.
b. Tüm verici adaylarından iki şahit huzurunda bilgilendirilmiş olur formu alınmalıdır.
c. Nakle uygun olan hastanın kendisinin veya eşinin 4. derece dahil akrabaları böbrek verici adayıdırlar. Yukarıdaki akrabalar ABO kan grubu uyumsuzluğu durumunda çapraz nakil adayı olurlar. Ülkemiz yasalarına uygun olarak etik kurullardan geçenler de böbrek nakli verici adayıdırlar.
2. Verici Bilgilendirme:
a. Tüm canlı verici adayları yasal, sosyal ve medikal açıdan bilgilendirilmelidir.
b. Alıcı ve vericinin psikiyatrik değerlendirmesi hazırlıktaki ilk basamak olmalıdır.
3. Verici Değerlendirmesi:
a. Potansiyel alıcı adayının böbrek nakline uygunluğunun belirlenmesinden sonra potansiyel vericinin hazırlığına başlanmalıdır.
b. Preemptif böbrek naklini artırmak amacıyla mümkünse alıcı-verici hazırlığı alıcının glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 20 ml/dk’nın altına indiğinde başlatılmalıdır.
c. ABO kan grubu ve krosmatch testleri:
C1. ABO uyumlu alıcı-verici, böbrek nakli için tercih edilen çifttir.
C2. ABO uyumu: O kan gruplu verici tüm gruplardan alıcılara, B kan gruplu verici B veya AB kan gruplu alıcılara, A kan gruplu vericiler A veya AB kan gruplu alıcılara ve AB kan gruplu vericiler sadece AB kan gruplu alıcılara böbrek verebilir. Rh faktörünün negatif veya pozitif olmasının önemi yoktur.
C3. ABO uyumu yoksa öncelikle alıcının yukarıda sayılan akrabaları arasında ABO uyumlu bir aday aranır. Herhangi bir aday olmaması durumunda alıcıya çapraz nakil veya etik kurul konusunda bilgi verilir.
C4. Seçilmiş vakalarda ABO uyumsuz böbrek nakli uygulanabilir.
C5: Krosmatch testinin negatif olması durumunda böbrek nakli yapılabilir.
C6. Krosmatch testinin pozitif olması durumunda flowsitometre ve/veya PRA tetkikleri yapılmalıdır.
d. Vericinin Böbrek Fonksiyonunun Belirlenmesi:
D1. Vericinin GFR’si kreatinin klirensi, Cockroft-Gault veya MDRD yöntemleri ile hesaplanabilir. İdeal olarak 51CrEDTA, DTPA veya inülün klirensi gibi yöntemlerle GFR belirlenmesi uygundur.
D2. Kabul edilebilir GFR alt sınırları:
18-46 yaş için 80 ml/dk/1.73 m2
47-50 yaş için 77 ml/dk/1.73 m2
51-60 yaş için 68 ml/dk/1.73 m2
61-70 yaş için 59 ml/dk/1.73 m2
71- yaş için 50 ml/dk/1.73 m2
D3. Operasyon öncesi normal böbrek fonksiyonuna sahip canlı verici adayının ileride son dönem böbrek yetmezliği olma riski genel popülasyondan farklı değildir.
e. Verici Yaşı:
E1. Verici yaşı böbrek nakli için kesin bir kontrendikasyon teşkil etmez. Ancak yaşlı verici adaylarının medikal değerlendirmesi çok daha sıkı bir şekilde yapılmalıdır.
E2. Özellikle 60 yaşın üzerinde verici varlığında, alıcı ve vericinin uzun dönem graft ömrünün daha genç verici adaylarına göre daha kısa olacağı ve vericinin perioperatif komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
f. Vericinin Vücut Ağırlığı:
F1. Vücut kitle indeksi (BMI) >35 kg/m2 olan verici adayları böbrek nakline uygun değildir.
F2. Orta derecede şişman (BMI: 30-35 kg/m2) olan verici adayları dikkatli bir şekilde kardiyovasküler, solunum sistemi ve böbrek hastalığı yönünden değerlendirilmeli, uzun dönemde böbrek hastalığı gelişimi riski yönünden bilgilendirilmelidir.
F3. Orta derecede şişman verici adayları kilo verme konusunda danışmanlık almalıdır.
g. Vericide Hipertansiyon:
G1. Kan basıncı <140/90 mmHg olan verici adayları normotansif kabul edilip, böbrek verebilirler.
G2. Kan basıncı >140/90 olan veya antihipertansif kullanan verici adaylarına ambulatuar kan basıncı monitorizasyonu uygulanır ve testin normal olması durumunda böbrek verebilirler.
G3. Hafif-orta dereceli hipertansiyonu olup 1-2 antihipertansif ile kan basıncı kontrol edilebilen verici adayları (50 yaşından büyük, GFR> 80 ml/dk, günlük idrar protein atılımı < 300 mg) ciddi son organ hasarı yokluğunda böbrek verebilirler.
G4. İkiden fazla ilaçla kan basıncı kontrolü relatif kontrendikasyon teşkil eder.
h. Vericide Diabetes Mellitus:
H1. Diabet hastalığı öyküsü veya en az iki ölçümde açlık kan şekerinin > 126 mg/dl olması durumunda böbrek nakli kontrendikedir.
H2. Oral glukoz tolerans testi bozukluğu nakle engel teşkil etmez.
H3. Gestasyonel diabet öyküsü böbrek vermek için kontrendikasyondur.
ı. Kardiyovasküler Değerlendirme:
I1. Unstabil anjina, dekompanse kalp yetmezliği, ciddi aritmi veya ciddi kalp kapak hastalığı böbrek vermek için engeldir.
I2. 50 yaşından büyük verici adaylarında non-invaziv testler uygulanmalıdır.
i. Proteinüri:
İ1. İdrar protein atılımı tüm verici adaylarında hesaplanmalıdır. Hesaplama yöntemi olarak 24 saatlik idrar toplanması, sabah idrarında albumin/kreatinin veya total protein /kreatinin oranının kullanılması uygundur.
İ2. 24 saatlik idrar protein atılımının >300 mg/gün olması durumunda böbrek vermek mümkün değildir.
j. Hematuri, Pyüri:
J1. Bütün potansiyel verici adaylarına tam idrar testi yapılmalıdır.
J2. İki veya daha çok testte sebat eden hematuri durumunda tam bir ürolojik değerlendirme yapmadan böbrek vermek mümkün değildir.
J3. Sebat eden hematüri durumlarında idrar kültürü, sistoskopi ve ürothelial kanser tanımlama yönünden radyolojik incelemeler yapılmalıdır.
J4. Herhangi bir sebep bulunmamış ve aday ısrarla böbrek vermek istiyorsa böbrek biopsisi yapılır.
J5. İnce bazal membran hastalığı dışında glomerüler patolojiler böbrek vermeye engel teşkil eder.
J6. Pyurisi mevcut olan verici adayları sebep aydınlatılıp tedavi edilmediği sürece böbrek veremezler.
k. İnfeksiyon:
K1. Verici adayının infeksiyon açısından araştırılması hem vericideki mevcut infeksiyonun tayini hem de infeksiyonun alıcıya geçiş riskinin tespiti açısından önemlidir.
K2. Aktif HBV ve HCV infeksiyonu durumunda böbrek vermek mümkün değildir. Aktif viral replikasyonun olmadığı durumlarda seçilmiş hastalarda böbrek verilebilir.
K3. Verici ve alıcının CMV ve EBV yönünden serolojik incelemesi nakil sonrası CMV infeksiyonu ve PTLD riskinin tayini açısından önemlidir.
K4. HIV veya HTLV ( Human T lenfotrofik virüs) varlığı durumu canlı vericiliğe engeldir.
K5. İdrar tüberkülozu böbrek vermeye engeldir.
l. Taş Hastalığı:
L1. Böbrek taşı öyküsü durumunda taş risk analizi ve metabolik değerlendirme yapılmalıdır.
L2. Kalsiyum oksalat taşları (hiperkalsiüri) böbrek vermeye engel değildir.
L3. Ürik asit taşları relatif kontrendikasyon teşkil eder.
L4. Strüvit taşları kesin kontrendikasyondur.
L5. Tek bir taş öyküsü olan asemptomatik verici adayı aşağıdaki şartları taşıyorsa böbrek verebilir:
- Hiperkalsiüri, hiperürisemi veya metabolik asidoz olmaması.
- Sistinüri veya hiperoksalüri olmaması
- İdrar yolu infeksiyonunun olmaması
- Kompüterize tomografide multipl taş veya nefrokalsinozis yokluğu.
L6. Halihazırda tek bir taşı olan asemptomatik verici adayı aşağıdaki şartlara haiz olması durumunda böbrek verebilir:
- Madde l5’deki şartlara sahip olması
- Taşın < 1.5 cm veya potansiyel olarak nakil sırasında çıkarılabilmesi durumu.
L7. Aşağıdaki verici adayları böbrek veremezler:
- DÜSG’de nefrokalsinozis veya bilateral taş hastalığı
- Tekrarlayan veya engellenemeyen taş tipleri.
m. Ailevi Böbrek Hastalığı:
M1. Tüm potansiyel alıcı adaylarının detaylı aile öyküsü alınmalıdır. Böbrek hastalığı olan diğer aile bireylerinin belirlenmesi tanının kesinleşmesini, hastalığın geçiş tipinin saptanmasını ve risk analizi yapılmasını sağlar.
M2. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında potansiyel verici adayının 40 yaşından büyük ve renal USG’de kist olmaması durumunda verici olabilir.
M3. Alport sendromunda 45 yaşından büyük ve hiçbir böbrek anomalisi göstermeyen taşıyıcılar böbrek vericisi olabilirler.
n. Vericide kanser hastalığı:
N1. Özellikle 50 yaşın üstündeki verici adaylarında kanser taranası yapılmalıdır. 50 yaşın üstündeki kadınlarda mamografi ve pap smear, erkeklerde psa çalışılmalıdır.
N2. Aktif kanser hastalığı vericilik açısından kontrendikedir.
N3. Deri kanserleri hariç diğer kanser türlerinde tümörden arınmış 2-5 yıllık dönem beklenmedikçe böbrek vermek kontrendikedir.
N4. Bilateral anjiomyolipom nakil için kontrendikedir. 1 cm’den küçük lezyonlu böbrekler nakledilebilir. 1 cm.den büyük lezyonlar vaka bazında değerlendirilmelidir.
o. Vericide psikiyatrik hastalık
O1. Aktif psikiyatrik problemler vericiliğe engel teşkil eder.
O2. Madde bağımlılığı vericiliğe kesin kontrendikasyondur.
p. Cerrahi:
P1. Renal anatominin değerlendirmesinde mutlaka renal USG, renal MRanjiografi veya klasik anjiografi yapılmalıdır.
P2. Verici adaylarının her iki böbreğinin ayrı ayrı süzmelerini görmek amacıyla DTPA yapılmalı, genellikle vasküler anatomiye bakılmaksızın daha az süzen böbrek nakledilmelidir.
P3. Multipl böbrek arterlerinin varlığı böbrek nakline engel değildir.
P4. Bütün canlı vericiler yeterli tromoprofilaksi almalıdır. İntraoperatif mekanik kompresyon, post-operatif kompresyon çorapları ve düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı önerilmektedir.
P5. Preoperatif hidrasyon faydalı olabilir.
P6. Standart açık cerrahi yerine mini-insizyon cerrahisi veya laparoskopik verici cerrahisi daha az acı, erken toparlanma ve daha kısa hospitalizasyon açısından tercih edilebilir.
q. Verici Takibi:
Q1. Operasyon sonrası vericiler hastanede 3-7 gün hospitalize edilmelidir.
Q2. Tüm canlı böbrek vericileri 6-12 ayda bir düzenli olarak takip edilmelidir.
