TANIM

• Bilinen sistemik bir hastalık veya etken (herediter, multisistemik, metabolik, ilaçlar vb) olmaksızın yanlız veya ağırlıklı olarak glomerüllerin tutulduğu hastalıklara “primer glomerüler hastalıklar” denir.
• Sistemik hastalığa bağlı bir organ tutulumu veya etkene bağlı olarak glomerül harabiyeti görülen hastalıklara “sekonder glomerüler hastalıklar” denir.

GLOMERÜLER HASARA BAĞLI GELİŞEN BELİRTİ VE BULGULAR

Sebep	Sonuç
Kapiller duvarda permeabilite değişikliği	Proteinüri
Kapiller duvarların yırtılması	Hematüri
Nitrojen artıklarının bozulmuş filtrasyonu	Azotemi
Azalmış idrar üretimi	Oligüri, Anüri
Su ve tuz tutulumu	Ödem
Sıvı tutulumu- Kan basıncının renal homeostazında bozukluk	Hipertansiyon

AKUT NEFRİTİK SENDROM

• Hematüri
• Oligüri
• Azotemi
• Hipertansiyon
• Proteinüri
• Ödem

NEFROTİK SENDROM

• Proteinüri (> 3.5 gram /gün / 1.73 m2)
• Hipoalbuminemi
• Hiperlipidemi
• Ödem

Glomerüler Hastalıklara Bağlı Gelişen Sendromlar

• Asemptomatik Hematüri ve/veya Proteinüri
• Akut Nefritik Sendrom (Akut Glomerülonefrit)
• Nefrotik Sendrom
• Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit
• Kronik Glomerülonefrit

PRİMER GLOMERÜLER LEZYONLAR

• Minimal Değişiklik Hastalığı
• Fokal Segmental Glomeruloskleroz
• Membranöz GN
• Membranoproliferatif GN
• Mezangial Proliferatif GN
• Kresentik GN
• Ig A Nefropatisi
• Fibriler ve Immunotaktoid GN
• Kollagenofibrotik Glomerulopati
• Lipoprotein Glomerulopati

Glomerüler Hastalıklar ve Yatkınlıkları

 

	Nefrotik	Nefritik
Minimal Değişiklik Hastalığı	++++	–
Membranöz Glomerülopati	++++	+
Diabetik Glomerüloskleroz	++++	+
Amiloidoz	++++	+
Fokal Segmental Glomerüloskleroz	+++	++
Mezangioproliferatif GN	++	++
Membranoproliferatif GN	++	+++
Proliferatif GN	++	+++
Kresentik GN	+	++++

 

Minimal Değişiklik Hastalığı

 

Giriş

• Çocukluk çağında idiopatik nefrotik sendromun en sık nedenidir.
• Hemen daima nefrotik sendrom kliniği ile seyreder.
• Maliniteler (öz. Hodgkin Hastalığı) yetişkinlerdeki MDH’nın % 10’undan sorumludur.

Minimal Değişiklik Hastalığı

İdiyopatik

Malinite

İlaçlar NSAİİ Lityum Altın İnterferon Ampisilin Rifampisin

Allerjik durumlar (Besin, sarmaşık, polen, arı sokması

IgA nefropatisi

Nedenleri

Mekanizma

• Tam olarak bilinmemektedir.
• T lenfositlerdeki kazanılmış bozukluğun, sitokin salınımına yol açarak glomeruler geçirgenliği artırdığı düşünülmektedir.
• Glomeruler epitelyal hücreler, GBM yapısındaki heparan sülfat ve epitelyal ayaksı çıkıntıları örten sialoproteinlerin sentezinden sorumludur.Negatif yüklü bu proteoglikanlar şarj-selektif bariyeri oluşturur.
• Epitelyal hücre zedelenmesi sonucu sentezi azalan bu maddeler, MDH’nın karakteristik bulguları olan ayaksı uzantıların kaynaşması ve anyonik şarj bariyerinin kaybına bağlı selektif proteinüriyi ortaya çıkarır.

 

Patoloji

• Olguların çoğunda ışık mikroskopisi ve IF çalışmada belirgin anormallik yoktur.
• Elektron mikroskopisinde glomerüler epitelyal hücrelerin ayaksı uzantılarında kaynaşma dikkati çeker.
• Bazı hastalarda gözlenen mezangial IgM birikimi veya hiperselülarite kötü prognoz göstergesidir.
• Olguların bir kısmında FSGS gözlenebilir.

 

 

© 2003, Elo:;evier Lirnited. Ali rights ıeseıved.

 

Klinik – Laboratuar

• 16 yaş öncesi nefrotik sndromların % 80’inden sorumludur. (>16 yaş ®% 15-25)
• Yaygın ödem
• İnfeksiyoz ve tromboembolik komplikasyonlar
• Selektif proteinüri
• İdrarda hematüri, lipidüri, oval yağ cisimcikleri
• Psödohiponatremi, gerçek hipokalsemi izlenebilir.
• Kompleman anormalliği genellikle yoktur.
• Tanı böbrek biyopsisi ile konur.

 

TEDAVİ

• Prednizolon: 80 mg/gün 16-20 hafta.
• Sık relaps veya steroide direnç sözkonusu ise Siklofosfamid (2 mg/kg, toplam kümülatif doz 225 mg/kg) kullanılır.
• Siklofosfamid tedavisine direnç veya relaps varlığında Siklosporin (4-5 mg/kg) kullanılır.
• Uygulanan tedavilere yanıtsızlık durumunda FSGS tipi bir lezyon düşünülmelidir.

 

Membranöz Glomerülopati

 

Giriş

• Erişkinlerde görülen idiyopatik nefrotik sendromun en sık (% 30 – 40) sebebidir.
• Karakteristik lezyon gomerüler bazal membran kalınlaşmasıdır.
• Olguların çoğu idiyopatik olup ancak 1/3’ü tümörler, SLE Hepatit B infeksiyonu ve ilaçlar (altın, d-penisilamin, kaptopril vb.) sebeplere bağlıdır.
• İleri yaşta olguların % 10‘undan malignite (özellikle solid tümörler-akciğer, kolon, mide, meme vb.) sorumludur.

 

MGN Nedenleri

İdiyopatik Sekonder

İlaçlar

Altın*

D-penisilamin* Kaptopril* Civa

NSAII

Probenecid

Neoplaziler

Karsinomlar (Akciğer,kolon, mide, meme)* Lenfomalar, lösemiler

Multisistem Hastalıklar

SLE*

Romatoid Artrit Orak hücre hastalığı Sarkoidoz

Guillain-Barre Sendromu

İnfeksiyonlar

HBV infeksiyonu* Sifilis

Malarya

EBV infeksiyonu

Diğer

Kronik rejeksiyon Tiroidit

 

Patoloji

• Temel lezyon GBM kalınlaşması olup, hücresel proliferasyon belirgin değildir.
• Evre I: IM: Normal, IFM: IgG ve C3 granüler depozisyonu, EM: Subepitelyal depozitler ve ayaksı uzantıların kaynaşması
• Evre II: Bazal membranın epitelyal yüzünde düzensizleşme
• Kapiller duvarda düzensiz kalınlaşma
• GBM kalınlaşması ve kapiller kollaps

Klinik

• Hastaların % 80’inda nefrotik sendrom, % 20’sinde non-nefrotik kalıcı proteinüri vardır.
• Erkeklerde daha sık
• Hastalık seyrinde ani böbrek fonksiyon bozukluğu görülürse, akut renal ven trombozu, diüretik kullanımına bağlı hipovolemi, ilaca bağlı TIN veya kresentik GN düşünülmelidir.
• Proteinüride ani artış, hematürinin ortaya çıkışı, ani GFR düşüşü akut renal ven trombozunu düşündürür.

 

Klinik II

• % 25-40 olguda spontan, % 25 olguda parsiyel remisyon bildirilmiştir.
• 10 yılda böbrek yetmezliği gelişme oranı % 10-20, 15 yılda % 50’lere varabilmektedir.
• Proteinüri non-selektiftir.
• Primer formlarda kompleman anormalliği yoktur.

 

Tedavi

• Siklofosfamid + Oral pernizolon
• Klorambusil + Oral prednizolon
• İV metilprednizolon + oral prednizolon

 

FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ

 

Tanım

• FSGS tek bir hastalık olmayıp, birçok etiyoloji ve patogenetik mekanizması olan klinikopatolojik bir sendromdur.
• Karakteristik sklerotik lezyonlar glomerüllerin bir kısmında (fokal), tutulan gmorerüllerinda ancak belli segmentinde (segmental) görülür.
• Hem çocuk hem de yetişkin nefrotik sendromlarının % 10-20’sinden sorumludur.

 

FSGS’in Nedenleri

 

Primer FSGS	Tipi FSGS FSGS’in glomerüler lezyonlu şekli FSGS’in kollapsa giden glomerülopatisi
Sekonder FSGS	HIV, intravenöz ilaç kullanımı, orak hücre hastalığı, morbid obezite, siyanotik kalp hastalığı, hipoksik akciğer hastalığı, unilateral renal agenezi, reflü ve intertisyel nefrit, geçirilmiş kortikal nekroz, kronik transplant rejeksiyon

 

Klinik

• MDH ile histolojik olarak (sklerotik lezyonlar dışında) aynıdır.
• MDH’nın tam tersine kortikosteroid tedaviye direnç ve son dönem böbrek yetmezliği’ne sıklıkla gidiş gösterir.
• Patolojik değişikliklerin ilk başladığı yer jukstamedüller glomerüllerdir.

 

Patoloji

• IM: Segmental skleroz ve mezangial hiperselülarite
• IF: Granüler IgM ve C3 depozisyonu
• EM: Podositlerde ayaksı çıkıntıların yapışıklığı.

 

© 2003, EL,evier Limited.Ali ıights I?seıved.

 

Klinik II

• Klinik % 75 olguda nefrotik sendrom, % 10-20 non-nefrotik kalıcı proteinüri, % 5 hematüri ve proteinüri şeklindedir.
• Erkeklerde daha sık
• Hipertansiyon, böbrek fonksiyon bozukluğu ve tübüler fonksiyon anormallikleri sık.
• Steril pyüri, glukozüri ve aminoasidüri gibi tübül fonksiyon bozukluklarının en sık görüldüğü glomerüler hastalıktır.
• Proteinüri non-selektiftir.

 

Prognoz-

• Çoğunlukla immünosüpresyona cevap vermemesi ve 1-20 yılda böbrek yetmezliğine gidişatı ile kötü prognozlu bir hastalıktır.
• 10 yılda hastaların % 50’sinde SDBY gelişir.
• Ciddi NS, hipertansiyon ve AIDS varlığında hastalığın progresyonu çok daha hızlıdır.

 

Tedavi

• Genel Önlemler:
• Sodyum kısıtlaması, diüretik kullanımı, protein kısıtlaması (0.8 g/kg), hipertansiyon kontrolü, hiperlipidemi tedavisi, ACEI ve/veya ARB kullanımı, antiplatelet ajan kullanımı
• Spesifik Tedaviler:
• Steroidler, Alkilleyici ajanlar (Siklofosfamid, Klorambusil), Azathioprine, Siklosporin

 

Membranoproliferatif Glomerülonefrit

 

Tanım

• Hipokomplementemik GN olarak da bilinir.
• İsmini ışık mikroskopisindeki karakteristik yaygın mezangiel hiperselülarite ve mezangial hücre sitoplazmasının bazal membran ile endotel hücresi arasına girmesi ile almıştır.
• Çocukluk çağı ve erişkinlerdeki NS’un % 10-15’inden sorumludur.

Membranoproliferatif GN Sınıflaması

 

İdiyopatik

Tip I (Subendotelyal birikintiler) Tip II (Dense deposit hastalığı) Tip III

Sekonder

İnfeksiyonlar: Hepatit C ve B, infektif endokardit, viseral abse, şant nefriti, mikoplazma infeksiyonu, şistozoma nefriti, Quartan malarya Romatolojik Hastalıklar: SLE, skleroderma, sjögren sendromu, sarkoidoz, mixed kriyoglobulinemi Malignansi: Karsinoma, lenfoma, lösemi, hafif veya ağır zincir hastalığı Kalıtsak hastalıklar: alfa1 antitripsin eksikliği, kompleman eksikliği Diğer: Klorpropamid, kronik transplant rejeksiyon

Patoloji

• IM: Tüm tiplerde mezangial genişleme ve proliferasyon, kapiller proliferasyon ve membranöz kalınlaşma
• İdiyopatik MPGN , kompleman aktivasyon mekanizmasına ve EM bulgularına göre ikiye ayrılır:

o    Komplemanlar Tip I’de klasik yol ile, Tip II’de alternatif yol ile aktive olurlar.

• Tip I: Mezangium ve subendotelyal bölgede ayrı ayrı Ig ve kompleman depozisyonu
• Tip II: IF çalışmada karakteristik olarak IG birikimi yoktur. EM’de glomerüler, tübüler, ve Bowman kapsülünün bazal membranında kesintisiz, yoğun bant şeklinde birikinti vardır.
• TipIII: Tip I2e benzer fakat GBM’da düzensiz kalınlaşmalar ve intramembranöz depolanmalar görülür.

 

© 2003, EL,evier Limited.Ali ıights I?seıved.

 

© 2003, El<ıevier Lirnited..Ali ıigl.ıts ıeseı ved.

 

 

© 2003, Elo:;evier Lirnited..Ali ıights ıeseıved.

 

© 2003, El<ıevier Limited..Ali rights ıeseıved.

 

Klinik

• Ortalama başlangıç yaşı Tip 1’de 25, Tip 2’de 15’dir. Olguların % 50’sinde NS (öz. yetişkinlerde), % 25’inde AGN (öz. çocuklarda),

% 25’inde ise asemptomatik hematüri ve/veya proteinüri şeklindedir.

• NS olgularda hematüri, hipertansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu sıktır.
• TipII MPGN’li hastaların bir kısmında parsiyel lipodistrofi görülür.
• 10 yılda SDBY vakaların % 50’sinde görülür.
• AGN kliniği ve makroskopik hematüri atakları Tip II’de daha sık olup prognoz daha kötüdür.

 

© 2003, E1,’evier Liınit ed. All rights reseıved.

 

Klinik II

• Proteinüri hemen daima vardır.( % 50 NS)
• Hematüri sıktır.
• C3¯, TipI’de % 36, Tip II’de % 60-100
• C4 ¯, TipI’de % 9, Tip II’de % 15
• C3 nefritik faktör varlığı, TipI’de % 27, Tip II’de % 60

 

Tedavi

• Standard bir tedavi yöntemi yoktur.
• Siklofosfamid+dipiridamol+warfarin
• Dipiridamol+warfarin
• Dipiridamol+asprin
• Uzun süreli kortikosteroid uygulanması
• Prednizolon+dipiridamol+asprin
• NSAII
• NSAII+ dipiridamol

 

IgA Nefropatisi (Berger Hastalığı)

 

Tanım

• Histolojik olarak mezangiumda IgA birikimi ile karakterizedir. Tanı için IF çalışma gereklidir.
• Glomerülonefritlerin en sık rastlanan nedenidir.
• Sıklıkla asemptomatik mikroskopik hematüri veya tekrarlayan makroskopik hematüri ataklarıyla görünür.

Mezangial IgA birikimine yol açan hastalıklar

 

Primer	Berger Hastalığı Henoch-Schönlein purpurası
Sekonder	Kronik karaciğer hastalığı-siroz GI hastalıklar: Çöliak hastalığı, Crohn hastalığı Respiratuar Hastalıklar: Kronik obstrüktif bronşiolit, İdiopatik interstisiyel pnömoni, Adenokarsinomlar Deri Hastalıkları: Dermatitis herpetiformis, Lepra Osteoartiküler Hastalıklar: Ankilozan Spondilit Diğer: AIDS, Wegener granülomatozisi

 

Mekanizma-Patoloji

• IgA içeren immün kompleksler alternatif kompleman yolunu aktive ederek mesangiuma yerleşir. Membran atak kompleksini (C5b-C9) uyararak glomerüler harabiyete neden olur.
• IM’de mezangial proliferasyon
• IF’de mezangial IgA ve daha az ağırlıkta IgG ve IgM depolanması karakteristiktir.
• Kapiller duvarda Ig birikimi kötü prognoz göstergesidir.

 

I

 

 

© 2003, E1,’evier Liınited. All rights reseıved.

 

 

© 2003, E1,’evier Liırıited. Ali rightfl reseıved.

 

 

 

© 2003, E1,’evier Liınited. All rights reseıved.

 

Klinik

• 20-30 yaşlarda, erkeklerde daha sık
• Temel semptom tekrarlayan hematüri
• Hematüri genellikle bir üst solunum yolu infeksiyonunu takiben 12-24 saat içinde ortaya çıkar, 1-5 günde geçer. Sıklıkla yaygın kas ağrısı, lomber ağrı ve ateş görülür.
• %10-30 vakada NS görülebilir.
• Kesin tanı böbrek biyopsisi ile konur. IF’de mezangiumda belirgin IgA ve C3 birikimi tanı koydurucudur.

 

Prognoz

• MPGN’de olduğu gibi tedavi belirgin değildir.
• 20 yılda vakaların % 20-30’unda SDBY gelişir.
• Kötü prognoz kriterleri: Erkek cinsiyet, ileri yaş, nefrotik sendrom varlığı, hipertansiyon ve dirençli makroskopik hematüridir.

 

Mezangial Proliferatif Glomerülonefrit

 

Tanım

• İdiopatik NS’un çocuklarda % 10-20’sinden, yetişkinlerde % 5-10’undan sorumludur.
• Sıklıkla başka bir hastalığa sekonderdir.
• IM’da temel bulgu mazangiumda proliferasyondur. IF ve EM çalışmada mezangial IgM>IgA>IgG birikimleri saptanır.
• Kortikosteroidlere cevap % 50’dir. Cevapsız olgularda sitostatik ajanlar denenebilir.

Mezangial Proliferatif GN Nedenleri

 

Primer	Ağırlıklı olarak mezangial IgA birikimi olanlar Ağırlıklı olarak mezangial IgM ve C3 birikimi olanlar Diğer Ig ve C3 biriken olgular Ig ve C3 birikimi olmayan olgular
Sekonder	İyileşen postinfeksiyöz GN SLE Henoch-Schönlein purpurası Romatoid Artrit Alport sendromu GoodPasture sendromu D-penisilamin

 

Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit (RPGN)

 

Tanım

• Haftalar veya aylar içinde son dönem böbrek yetmezliğine götürebilen ve histopatolojik olarak glomerüllerde yaygın (genellikle > 50) kresent oluşumu ile karakterize olan bir sendromdur.
• Kresent, glomerülün üriner boşluğunda hücrelerin ve ekstraselüler materyalin birikimidir. Hücreler pariyetal ve viseral epitelyal hücreler, monositler ve diğer kan hücrelerinden, ekstraselüler materyal ise fibrin ve kollajenden oluşur.
• Kresent oluşumu ciddi kapiller duvar hasarının göstergesidir.

 

Crescent formation

 

C pi11a ry ıoop

.,,../._,..-,;;.,,··Bowmç,n· ş çapsule

–‘ “”‘,– – U rirta ry spa ce

‘,fj;;ı,; rıı– Bıc’ ak in GBM

 

o eposi tı.or. o t tib ıi rı ancı fıbfonect ln

EpiU1e”ia1ôell pıoliferation

 

 

l

MaCfôl)ha gec

lnfıtratıon

Bn al<.m

/ Bo wmc’.:ııf s psuıc

 

 

• ,·

.. ln flux.o f mac <op hage

oand fib•oblasts

Fitııoc rıuıaı

crcsccrt

Fibıous

CfOSCOO!

 

lutlon Scarrlng –

Nonnaı Scarring and

glomerulosclerosis

 

Hızlı İlerleyen GN Nedenleri

 

Primer	Tip I: Anti-glomerüler bazal membran hastalığı Tip II: İmmün kompleks hastalığı Tip III: Pauci immün (ANCA ile birlikte olan form)
Primer GN zemininde gelişen	MPGN MGN Berger Hastalığı
Sekonder	İnfeksiyon Hastalıkları: Poststreptokokal GN, infektif endokardit, viseral sepsis, Hepatit B, Lejyoner hastalığı Multisistem Hastalıklar: SLE, GoodPasture sendromu, Henoch- Schönlein purpurası, Mikroskopik PAN, Esansiyel mixt kriyoglobulinemi, neoplazmalar, tekrarlayan polikondrit, Romatoid artrit İlaçlar: D-Penisilamin, rifampisin, allopurinol, hidralazin

Klinik

• Tedavisiz olgularda 6 ay içinde SDBY gelişme oranı % 80’dir.
• Tip I:

o    Antiglomerüler bazal membran antikor (Anti-GBM) hastalığı olarak da bilinir. Akciğerde kanama beklenmez. Anti-GBM antikorları dolaşımda veya glomerülde gösterilebilir. IF incelemede tipik olarak lineer IgG, nadiren IgA birikimi sözkonusudur.

o    Akut nefritik seyir gösterir. Birlikte ateş, artralji, miyalji ve karın ağrısı görülebilir.

o    En sık anormallik hematüri ve eritrosit silendirleridir.

Proteinüri ve nefrotik sendrom da görülebilir. Olguların

% 95’inde dolaşımda Anti-GBM saptanır. Hastaların % 85’inde HLA DR2 genotipi vardır. % 30 olguda cANCA pozitiftir.

Klinik II

• Tedavide standard bir yaklaşım yoktur.

Kortikosteroidler, Sitotoksik ajanlar (azathioprine, siklofosfamid, klorambusil) ve plazmaferez tek başlarına veya kombine olarak uygulanır.

• Tip II:
  • >% 50 kresent ve glomerüllerde granüler IgG ve IgM depozisyonu görülür. Kliniği ve tedavi prensipleri Tip I gibidir.
• Tip III:
  • Klasik kresentik GN görünümü ile birlikte cANCA pozitifliği vardır. Sistemik vaskülitlerin böbreğe sınırlı şekli olarak değerlendirilir. Tedavide steroid + siklofosfamid kombinasyonu denenebilir.

 

 

 

© 2003, E1,’evier Liınited. All rights reseıved.

 

© 2003, El<ıevier Limited..Ali rights ıeseıved.