Kan grubu uyumsuz böbrek nakli 2007 yılında uygulamaya koyduğumuz “fiziksel ve psikolojik olarak diyalizin tolere edilememesi durumunda” kan grubu uyumsuz akrabalarından alınan böbrekle gerçekleştirilen nakil şeklidir. Ekip olarak 9 vakaya başarılı bir şekilde kan grubu uyumsuz nakil yaptıktan sonra halen nedenini tam olarak bilemediğim şekilde bu nakil şeklinin ülkemizde yapılması durdurulmuştur.

Ülkemizde yapılan nakillerin büyük çoğunluğunu (%70-80) canlıdan yapılan nakiller oluşturur. Kadavradan nakil, hayatını kaybetmiş birinden alınan organla gerçekleştirilen nakil şeklidir. Eğitim, organizasyon vb. eksiklikleri nedeniyle ülkemizde kadavradan organ nakli, istenen seviyeyi yakalayamamıştır.

Çok miktarda kadavra organın bulunduğu Avrupa ülkelerinde alıcı adaylarına bir süre bekleme listesinde beklemeleri söylenebilir.
Ülkemiz gibi kadavra organının azlığı değil nerede ise yokluğunun sözkonusu olduğu ülkelerde yapılması gereken, uygun canlı vericisi olan hastalara, mümkün olan en kısa sürede canlıdan naklin uygulanmasıdır. Canlı vericisi olmayan alıcı adaylarının ise, kadavradan nakil için bekleme listelerine alınmaları uygun olacaktır.

Bunun belirli nedenleri vardır:

• Canlıdan alınan böbrek, ortalama 18 yıl sağlam kalırken kadavradan alınan böbrek 12 yıl sağlam kalabilmektedir.
• 53 yıldır yapılan çalışmalar, iki böbreğinden birini vererek tek böbrekle hayata devam etmenin, vericiye herhangi bir zararı olmadığını göstermiştir.
• En iyi nakil, diyalizin en erken döneminde, hatta mümkünse diyalize girmeden yapılan (preemptif) nakil şeklidir.
• Hastanın bekleme listesindeyken, verem , sarılık kapma gibi böbrek naklini geciktirici veya engelleyici, hatta en önemlisi hayatını kaybetme riskleri vardır.

Bu konuda bazı merkezler, kadavradan bekleme listesine girmek için hastanın diyalize girmiş olması şartını ararken, bazıları henüz diyalize girmemiş ve böbrek süzmesi (glomeruler filtrasyon hızı: GFR) 20 ml/dk’nın altında olan (kısa süre içinde diyalize girmesi gerekecek olan) hastaları da kabul etmektedir. Ülkemiz şartlarında, giderek artan sayıda diyaliz hastasının bekleme listesinde olması ve kadavradan yapılan nakil sayısının azlığı sebebiyle, henüz diyalize girmemiş olan hastaları kadavra bekleme listesine almak uygun değildir.

Canlı vericisi olan hastalarda ise, mümkünse hiç diyalize girmeden bir an önce nakil gerçekleştirilmeye çalışılmalıdır.

Bu bağlamda nakil merkezinin şartları belirleyici olabilir: Bazı nakil merkezleri kadavradan organ bulma konusunda son derece organize olmuştur ve buldukları çok sayıda kadavra böbreğiyle hastalarına “bekleme listesi” seçeneğini rahatlıkla sunabilir. Yılda 1-2 kadavra bulabilen bir merkezin canlı vericisi olan bir hastayı ısrarla bekleme listesine almak istemesi doğru değildir. Normal şartlarda canlı vericili böbrek naklinin hazırlık aşaması 2-3 gün içinde bitirilebilir. Hazırlık aşaması merkez şartları nedeniyle uzuyorsa (kimi merkezlerde 3-6 ay), hastanın “diyalize girmeden-preemptif” nakil olma şansı otomatik olarak ortadan kalkacaktır. Bu nedenle, nakil hazırlığı planlanan hastalara hazırlık süresinin ve tahmini ameliyat tarihinin açıkça belirtilmesi şarttır. Her hasta, nakil öncesi nakil ekibine geçmiş performanslarını sorma hakkına sahiptir (Şu ana dek kaç nakil yaptınız? Kaçının böbreği çalışıyor, kaçının çalışmıyor? Kaç hasta hayatta? Yılda kaç kadavra bulabiliyorsunuz? Ortalama kadavra için bekleme süresi ne kadar? vb.)

Hekimleri tarafından diyaliz tedavisi gerektiği söylenen hastalar hemen en yakın nakil merkezine başvurmalıdır. Bir insanın, başka bir organı kabullenebilmesi ancak belirli şartların yerine getirilmesine bağlıdır:

Kan grubu uyumu:

Kan grubu, damarlarımızda dolaşan kırmızı kan hücrelerinin sunduğu karakteristik göstergelerdir. Doğuşumuzdan itibaren değişmez ve kabaca hepimizin bir ön-şifresi sayılır. Dört temel kan grubu vardır: A, B, AB ve O (sıfır).

Hangi kan grubuna sahip olacağımız, vücudumuzda A ve B isimli iki değişik antijeni (bir çeşit protein) taşıyıp taşımadığınıza bağlıdır. Eğer A antijeni taşıyorsak, kan grubumuz A olacaktır. Bunun gibi eğer B antijenimiz varsa, kan grubumuz B olacaktır. Her iki antijene de sahip hastalar AB kan grubu, bu iki antijenden hiçbirinin bulunmadığı hastalar da O kan grubu olacaktır.

Hasta          Verici

O Grubu / Sadece O Grubu verebilir

A Grubu / A Grubu veya O Grubu

B Grubu / B Grubu veya O Grubu

AB Grubu / Her grup verebilir (O, A, B veya AB)

Nakil açısından kan grubunun önemi, bu antijenlerin sadece kırmızı kan hücrelerinin değil bilinen bütün vücut hücrelerinin yüzeyinde bulunmasına bağlıdır. Kan grubu antijenleri hücreler için tanıtım kartı gibi davranır. Bu antijenler sayesinde, vücudumuzdaki bağışıklık sistemi vücuda ait olanla, vücuda ait olmayanın ayrımını yapabilir. Bu şekliyle, kan grubu uyumu olmadan nakil yapmanın mümkün olmadığı söylenebilir.

Oysa teori ve gerçekler çoğu zaman biribirinden farklıdır. Bilim adamlarının görevi hastalarını yaşatmak üzere imkansızı başarmak olmalıdır. Bu bağlamda Japonya, ABD ve Norveç’te sınırlı sayıdaki kan grubu uyumsuz çiftler arasında nakil yapmaya başlanmıştır. Burada temel amaç vericinin kan grubu antijenini alıcıya sanki kendi kan grubuymuş gibi tanıtmaktır. Bu amaçla kullanılan (diyaliz filtrelerine benzer) filtreler ile alıcının vücudunda var olan ve vericinin böbreğini ”düşman” olarak algılayan antikorlar yok edilir. Tıpkı diyalizdeki zehirli (toksik) maddelerin temizlenmesi gibi, bu işlem de birkaç kez tekrarlandıktan sonra nakil mümkün olabilir.

Kan grubu uyumsuz nakil, bütün hastalara ve özellikle bütün merkezlerde yaygın olarak uygulanabilecek (en azından günümüz koşullarında) bir yöntem değildir. Bunun sebepleri:

Nakledilen böbreğin (graft) 10. yıldaki sağkalma oranı, kan grubu uyumlu yapılan nakillere göre % 10 daha düşüktür.
Kullanılan filtreler oldukça pahalı (her bir filtre 4000 Euro civarı ve bir nakil için ortalama 5 filtre kullanılmaktadır) ve henüz devletimizin sosyal güvenlik kurumlarının geri ödeme listesinde değildir.
Bütün bu sebeplerden ötürü, kan grubu uyumsuz böbrek nakli, halihazırda özellikle damar sorunları ve geçirilmiş peritonitler sebebi ile diyaliz şansı kalmamış ve hiçbir şekilde psikolojik olarak diyalizi tolere edemeyen hastalara uygulanmaktadır.

Kan grubu uyumsuz böbrek nakli tarafımızca “çaresiz hastalarımıza çözüm yolu” olarak ülkemize getirilmiştir. Hepimizin temel amacı, “kadavradan nakil sayısını arttırmak”tır. Kan grubu uyumsuz yapılan nakiller, kadavradan yapılan nakle kesinlikle bir alternatif değildir.

Rahatlıkla böbreğinizi verebilirsiniz. Kan grubunun Rh faktörü (yani negatif veya pozitif olması) önemli değildir. Örneğin A (-) bir insan, böbreğini hem A(-) hem de A(+) alıcıya verebilir. Bunun gibi, B(+) kan gruplu kadavradan organ için, hem B(-), hem de B(+) hastalar çağrılır.

DOKU UYUMU

Doku tiplendirme testi, insanın genetik yapısını gösteren bir kan testidir. Kan grubu uyumunda olduğu gibi, alıcı ve vericinin doku tiplerinin uyup uymadığı araştırılır.

Özellikle kadavradan yapılan nakillerin başarılı olması, büyük oranda doku uyumuna bağlıyken, canlıdan yapılan nakillerde eskiden düşünüldüğü kadar önemli olmadığı anlaşılmıştır. İkiz kardeşlerden (tüm dokular aynı) yapılan nakiller ile, hiç doku uyumu olmayan, sadece kan grubu uyumu ile yapılan nakiller karşılaştırıldığında, 5. yıldaki böbrek sağkalım oranının, doku uyumsuzlarda ikizlere göre % 7 gibi, gözardı edilebilecek bir oranda az olduğu görülür. Hiç doku uyumu olmadan yapılan nakiller ile, 6’da 5 doku uyumu olan nakiller karşılaştırıldığında, 5. yıl sonunda böbrek sağkalım oranının benzer (% 80) olduğu görülmektedir. Ülkemizde hemodiyaliz hastalarının yarısının 5. yılda kaybedildiği düşünülürse hastaları yaşatmak adına ” doku uyumu aranmaksızın nakil olma şansı” hastalara mutlaka verilmelidir.

Doku tipi, insana anne-babasından geçen ve neredeyse tüm hücrelerinin yüzeyinde bulunan karakteristik antijen setleridir. Aynı kan grubu gibi yaşam boyu değişmez ve birey olarak bizim şifremizdir. Herkes bir doku tipine ve bu doku tipini oluşturan 6 değişik antijene sahiptir.

Üç temel doku tipi karakteristiği (antijeni) mevcuttur: A, B ve DR. Her birey biri anneden biri de babadan alınmak üzere 2A, 2B ve 2DR olmak üzere toplam 6 karakteristik gösterir. Her bir karakteristiğin 20 veya daha çok değişik versiyonu vardır. Bu da yüzlerce değişik doku tipi şifresinin olabilirliğini gösterir. Örneğin doku tipi A1/A2, B7/B8, DR2/DR3 olabilir.

Özellikle kadavradan yapılan nakillerde alıcı ve vericinin bu altı antijeni arasında uyum ne kadar fazla ise böbreğin çalışma şansı da o kadar yüksek olur. Bu antijenler arasında DR uyumu A veya B uyumuna göre daha önemlidir. Bu sebeple, merkezlerin çoğu kadavradan organ için hastalar arasında seçim yaparken, kadavra ile alıcı arasında mutlaka DR uyumu (benzerliği) olmasına dikkat eder ve en fazla uyumu gösteren hastalar, nakil için çağrılır.

Doku uyumundan bahsederken “halk arasında” % 50 uyum varsa nakil olur veya % 80’in altında uyum varsa böbrek işe yaramaz gibi gerçek dışı kavramlardan da bahsetmek gerekir. Hiç bir tıp kitabında yeralmayan ve sadece canlı böbrekten nakil uygulamasını azaltan bu söyleme hastalar inanmamalıdır. Canlıdan böbrek naklinde, doku grubu uyumu önemini yitirmiştir. Kadavradan yapılan nakillerde ise, ülkemiz yasalarına göre alıcının kadavra ile en az iki doku uyumu (en az 6’da 2, ideal olarak bir tanesi DR olmak üzere) olması gerekir.

6’da 6 (tam uyumlu) uyumlu nakillerin diğerlerine (6’da 3, 6’da 4) göre (özellikle kadavradan nakillerde) daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Ama bu kan grubu uyumlu ve doku grubu tam uyumlu böbreklerin atmayacağı anlamına gelmez. İkiz kardeşlerden yapılan böbrek nakillerinin bile bir süre sonra atabildiğinin görülmesi, hücre yüzeylerinde organ reddine neden olabilecek kan grubu ve doku tipinden başka önemli göstergeler olduğunu düşündürmektedir.

Naklin başarısı açısından kan grubu uyumu, doku tipi uyumundan çok daha önemlidir.

Lenfosit Cross Match (LCM- Kros testi): Bu testte verici ve alıcı adayının kanları karıştırılır. Bu test ile alıcının kanındaki vericinin böbreği ile reaksiyone girebilecek antikorların varlığı (normal koşullarda bu antikorlar insanı infeksiyonlara karşı korur) araştırılır. Yüksek miktarda antikor varlığında, alıcının kanı vericinin kanı ile reaksiyona girecek ve test pozitif çıkacaktır. Bu durumda nakil yapılırsa böbrek büyük ihtimalle saatler-günler içinde kaybedilecektir.
Bu test, canlı veya kadavradan nakillerde, kan ve doku uyumundan sonra yapılması gerekli ilk testtir. Özellikle daha önce böbrek nakli olmuş ve geçmişte kan verilmiş hastalarda testin pozitif çıkma riski daha yüksektir. Bu sebeple, diyaliz hastalarına çok gerekli olmadıkça asla kan verilmemelidir.

Bu testin pozitif çıkması, herşeyin bittiği ve hastanın bir daha nakil olamayacağı anlamına gelmez.

Bazı ilaçların kullanımı ile LCM pozitif vakaları negatife çevirip nakle uygun hale getirmek mümkün olmaktadır. Simvastatin etken maddeli ilacın kademeli olarak artırılarak kullanımı ile hastalarımızın LCM pozitifliklerini % 85 başarı oranı ile negatife çevirebiliyoruz.

Bir başka önemli konu da tüm LCM pozitifliklerinin nakle engel olmadığının bilinmesidir. Testin pozitif çıkmasına neden olan antikor tipinin IgG yapısında olması naklin o dönem için mümkün olmadığını gösterirken, IgM yapısında olması naklin rahatça yapılabileceğini gösterir. Yani, IgM yapısındaki LCM pozitifliklerinde rahatlıkla böbrek nakli yapılabilir.

Hekimlerin görevi hastalarına “gerekli durumlarda” imkansızı sunmaktır. Ekibimiz nakil dışında hiçbir şansı kalmamış bu durumdaki iki hastaya böbrek nakli başarılı bir şekilde uygulanmıştır.

Ülkemizde 70.000’e yakın diyaliz hastası mevcuttur. Aktif kanser, damar problemleri, aktif durumda infeksiyon hastalıkları çıkarıldığında neredeyse tamamına yakını böbrek nakli adayıdır. Ancak bir takım sebeplerle bu hastaların içinden kadavradan organ bekleyen hasta sayısı 18.000 civarındadır. Hasta yakınlarının yeterince destek vermemesi, kadavradan organ bulunabileceğine inanmama, organ nakli konusunda yetersiz ve yanlış bilgilendirme sonucu böyle bir fark doğmuştur.

Ülkemiz kanunlarına göre organ nakli için sadece kan grubu uyumu şartı arandığından ve çapraz nakil gibi “kan grubu uymadan da ” nakil seçenekleri hizmete konulduğundan kabaca halihazırdaki hastaların % 20’sinin akrabadan potansiyel vericisi vardır. Kadavradan nakil ise tüm dünyada artırılmaya çalışılan ancak bir türlü istenilen seviyeye ulaştırılamayan bir nakil türüdür. Organ bulma şansı ancak vefat edenle o anki “yaş, doku, kan grubu, bekleme süresi ve bağışıklık sistemi uyumu “gibi parametrelerin uyumuna dayandığından, akrabalarınca organ verilemeyen veya verilmeyen hastalar için uygun bir sistemdir.

Organ nakli bir ekip işidir. Özellikle kadavradan böbrek naklinde potansiyel beyin ölümü hastasının hastaneye ulaşımı, acil servis ve yoğun bakımda gerekli ve yeterli yaşamsal destek sağlanması, hasta yakınlarının sürecin en başından sonuna hak ettikleri biçimde doğru ve yeterli şekilde bilgilendirilmeleri ve en sonunda organların kullanımında insanlara verilecek “adalet” güvencesi organ bağışını etkileyen faktörlerdir.

Canlı böbrek naklinde ise böbrek naklinin hastanın sadece istediğini yiyip içebilmesi, haftanın üç gününü diyaliz makinesine bağlı geçirmemesi ve kısaca hastaların deyimiyle “diyalizden kurtulması” amacıyla yapılmadığı anlatılmalıdır. Başarılı bir organ nakli her yaş grubunda diyalize göre ortalama yaşam süresini 3-3.5 kat uzatır. Kısacası diyaliz hastasına böbrek yesin, içsin diye değil kısa sürede ölmesin, uzun yaşasın diye verilir. İnsanoğluna iki böbrek, yakınları dara düştüğünde hediye edilsin diye verilmiştir çünkü tek böbrekli olmakla iki böbrekli olmak arasında hiçbir fark yoktur. Kimse böbrek verdi diye yarım olmaz. Yakınlardan böbrek almak egoizm olmadığı gibi, yakınına böbrek vermek de bir insanın hayatını kurtarmaktır.

Bizim sıkça rastladığımız gibi canlı vericisi olduğu halde hastaların”Antalya’ya git. Orada dünyanın en büyük böbrek nakli merkezi var. Nasıl olsa kısa sürede sana bir kadavra böbrek bulurlar” şeklinde yönlendirilmesi hastaların bir süre daha diyalizde tutulabilme adına yapılan çırpınışlardır.

Böbrek nakli operasyon tekniğinde 1954’de ilk böbrek nakli yapıldığından beri neredeyse hiç değişmemiştir. Naklin yıllar içinde başarısını artıran geliştirilen yeni ilaçlar ve organ naklinin bir ekip işi olduğunun anlaşılmasıdır. Özellikle 2000’li yılların başından bu yana geliştirilen yeni ilaçlar bizlere doku uyumsuz böbrek nakli, kan grubu uyumsuz böbrek nakli, pankreas nakli, cross-match pozitif vericiden böbrek nakli, Hepatit B pozitif vericiden böbrek nakli gibi daha önceden ülkemizde ve dünyada organ nakline engel konularda yeni teknikler geliştirme şansı sunmuştur. Bu gibi gelişmeler 1990’lı yıllarda % 85’lerde olan 1. yıl başarı oranını günümüzde % 96’nın üzerine çıkarmıştır. Organ naklinde günümüzdeki sorun böbrek reddi değil takılan böbrek graftinin ömrünü uzatmaktır.

Temel faktör hastanın (veya canlı vericinin) gerekli şekilde incelenip nakle hazır halde tutulması ve kontrollerinin yapılmasıdır. Diyalize girmeden erken dönemde yapılan “preemptif” nakiller en başarılı böbrek nakli grubudur. Böbrek yetmezlikli hastaların % 25’inin ilk üç ayda kaybedildiği düşünülecek olursa preemptif böbrek naklinin önemi anlaşılacaktır. Nakillerde “ekip” faktörü de son derece önemlidir. Tüm dünyada tecrübeli bazı ekiplerin diğerlerine göre başarı oranını ciddi şekilde etkilediği görülmektedir. Bizimki gibi 2500’den fazla düzenli kontrole gelen hastası olan bir ekipte hekim standard olarak 10 yılda görebileceği vaka çeşitlerini bir yılda görebilmektedir.

Nakil sonrası başarılı bir tıbbi bakım hem organ nakli başarı oranını etkileyen en önemli faktördür hem de organ nakli bekleyen diyaliz hastaları için pozitif bir itici güçtür. Tüm dünyada olduğu gibi başarılı “ve sürdürülebilir” bir organ naklinin temel dişlisi organ nakli nefroloji uzmanlarıdır. 2000’li yılların başında ülkemizde organ naklinin kaderini değiştirmeye karar verdiğimizde yılda 600 civarında böbrek nakli yapılan ve her kontrolde farklı doktorların baktığı başarı oranı düşük bir organ nakli profili vardı. Nakil adayı diyaliz hastalarının düzenli kontrolleri yapılmaz, düzenli kardiyolojik ve radyolojik değerlendirmeler yapılmazdı. Organ naklini diyalizin yanı sıra bir tedavi modalitesi olarak kabul ettirmek adına hem kadavra ve canlıdan nakil sayısını artırmalı hem de yapılan yeniliklerin hepsinde başarılı olmak durumundaydık. Ülkemizde ilk organ nakli koordinatörü eğitim kursu, daha önce de bahsettiğim doku uyumsuz (özellikle eşlerden) böbrek nakli ve diğer yöntemler 600 olan yıllık nakil sayısını 3000’lere ulaştırdı. Merkezimizde şu an 21 değişik organ nakli protokolü hastasına göre uygulanmaktadır. Dünyada en fazla sayıda böbrek nakli hastasını hazırlayan ve “her kontrolde bire bir” takip eden hekim olarak iki önemli noktadan bahsetmeliyim. Hasta doğal olarak başarıya gider, yılda 500’ün üzerinde hastanın ekibimizi tercih edip Antalya’ya gelmesi tesadüfi değildir. Hasta doğal olarak ilgi ve sahiplenileceği yeri seçer. Diyalizlerdeki veya yeni böbrek yetmezlikli hastaların eğitimi ve yönlendirmesi için en önemli organ nakli elçileri başarılı bir şekilde takipleri yapılan organ nakli poliklinik hastalarıdır. Hem sayı hem de kalite için organ nakli nefrolojisi üst ihtisası kurulmalı ve ülkemizin dört bir yanında organ nakli nefroloji uzmanları hastaları sahiplenmelidir.

Ülkemizde özellikle organ nakil operasyonlarının ücretsiz hale getirilmesi devrim niteliğinde bir karardır. Kadavra organ nakli sayısı henüz istenilen düzeyde olmasa da toplam nakil sayısı artmaya devam etmektedir. Ülkemizdeki nakil başarısı ABD veya İspanya gibi bu konuda önde gelen ülkelerle ( 1. yılda %94, 5. yılda % 85) aynıdır. Yıllar içinde ELITE-Symphony, DIRECT ve VICTOR gibi ülkemizi temsilen katıldığım çokuluslu bilimsel çalışmalarda ülkemiz hasta başarı ve verilerinin diğer ülke merkezlerinden çok daha iyi olması Türk tıbbının ulaştığı noktayı göstermektedir. Dünyanın en büyük organ nakli merkezinin medikal direktörü olarak, takip eden değil takip edilen, bilimsel anlamda kendini ispatlamış ve Türk insanının kimseye ihtiyaç duymadan sadece ülke kaynakları ile neler yapabileceğini herkese gösteren ekibime teşekkür ederim.